摘要：引言50种肠道线虫，而类圆线虫是人类中最常见的线虫，可引起类圆线虫病[1,2]。它是类圆线虫寄生于人体所致的感染性疾病。免疫功能正常者感染常无症状而未被诊断，可潜伏数十年。而免疫缺陷者（如异体移植、癌症、艾滋病患者及长期用皮质类固醇者），亚临床休眠感染会进展至
*仅供医学专业人士阅读参考
今天笔者和各位同道分享的这个病例，就是一例特殊的胃十二指肠类圆线虫病案例。
病例探案：男子贫血多年，致病“元凶”竟不被察觉
患者男，53岁，因缺铁性贫血入院。既往病史包括2型糖尿病、高血压、轻度β地中海贫血、慢性缺铁性贫血，无其他家族史。
患者否认疲劳、腹部不适、恶心、呕吐、食欲改变、体重减轻或排便改变（便秘、腹泻、黑便或便血）。包括直肠指检在内的体格检查并没有明显异常。近期检查的全血细胞计数（CBC）显示小细胞性贫血；血红蛋白（Hb）为10.5 g/dL；平均红细胞体积为70 fL；白细胞计数正常，为6580个/μL。但外周嗜酸性粒细胞增多，为2060个细胞/μL（31.3%；n=0.3%–5.9%）。
3年前，患者CBC显示小细胞性贫血，Hb为10.0 g/dL，白细胞计数为7130个细胞/μL，嗜酸性粒细胞计数为1850个细胞/μL（26%）。其他CBC结果均没发现显著异常，包括血小板计数（352 K/μL）。
鉴于该患者患有慢性缺铁性贫血，随即被安排进行食管胃十二指肠镜检查（EGD）和结肠镜检查，以排除任何器质性病变。
EGD显示：弥漫性红斑和黏膜萎缩，但其他方面并不明显（图1a，2a）。
从胃和十二指肠采集的活检组织病理学显示：在嗜酸性粒细胞性炎症浸润的背景下，胃黏膜有类圆线虫卵（白色箭头）和幼虫（黑色箭头）的横截面（图1b、2b）。
结肠镜检查显示：盲肠和升结肠有颗粒状病变。粒度非常微妙，白光不易辨别，在窄带成像下可更好地可视化（图3a）。
结肠镜采集的活检组织病理学显示：嗜酸性粒细胞性炎症浸润、慢性炎症和组织反应性变化。升结肠盲肠和淋巴聚集体有增生性变化（图3b、3c）。
左右滑动查看更多
图1 a. 胃上部内窥镜检查结果：萎缩性黏膜和弥漫性红斑，与非糜烂性胃炎相符。b. ×200 倍胃活检的组织病理学发现：在嗜酸性粒细胞性炎症浸润的背景下，胃黏膜有类圆线虫卵（白色箭头）和幼虫（黑色箭头）的横截面。
左右滑动查看更多
图2 a. 十二指肠上消化道内窥镜检查结果：黏膜正常，无红斑或糜烂或溃疡。b. 十二指肠活检的组织病理学发现，放大倍率为×200：十二指肠黏膜，有类圆线虫卵的横截面（白色箭头），有/没有成虫的幼虫（黑色箭头），有嗜酸性粒细胞性炎症浸润。c. 200放大倍率十二指肠活检的组织病理学发现：十二指肠黏膜，具有类圆线虫卵和幼虫的横截面（黑色箭头），带有嗜酸性粒细胞性炎症浸润。
左右滑动查看更多
图3 a. 在窄带成像下可视化的盲骨黏膜显示出细微的颗粒度。b. ×200放大倍率下盲肠活检组织病理学发现的苏木精和伊红图像：盲肠黏膜伴嗜酸性粒细胞性炎症浸润、慢性炎症和增生性变化。c. 苏木精和伊红×200放大倍率下升结肠活检组织病理学发现的图像：结肠黏膜伴嗜酸性粒细胞性炎症浸润和慢性炎症。
所以，这是一例无症状且免疫功能正常的特殊病例，患者在慢性缺铁性贫血接受内窥镜检查时，通过对取下的组织进行病理化验，最终确诊为胃十二指肠类圆线虫病。
明确病因后，该患者接受了为期2d的伊维菌素治疗。在3个月的随访中，他的Hb改善至12.4 g/dL，嗜酸性粒细胞增多症改善。检查铁研究显示铁蛋白为100 ng/mL，总铁为64 μg/dL，转铁蛋白饱和度为20%，总铁结合能力为285 μg/dL。遗憾的是，此前未做过铁代谢相关检查，无法对比治疗前后的结果。
通过此病例的学习，临床医生需注意在高危人群中，对于合并外周血嗜酸性粒细胞增多的缺铁性贫血患者，有存在播散性类圆线虫病的可能，应尽可能的早期诊断、早干预、早治疗。
Q1类圆线虫病如何“入侵”人体？
类圆线虫病具有独特而复杂的生命周期，由自由生活、寄生和自身感染周期组成。粪便中的横纹状幼虫成熟为丝状幼虫后，它们通过从土壤穿透皮肤感染人类宿主。然后幼虫通过血液迁移到肺部和气管支气管树，在被宿主吞咽后最终进入十二指肠黏膜下层。丝状幼虫在肠道中成熟为雌性成虫并产卵，孵化成横纹状幼虫。后者最终通过粪便排出，可在土壤中变成自由生活的成虫（自由生活循环），可通过肛周皮肤或肠黏膜重新侵入人类宿主（自身感染）。如此，横纹状幼虫可变成感染性丝状幼虫，并在肠道中完成形成，无需外源宿主（自身感染）。它们可通过肠道迁移到肺部和气管支气管树，以重复其生命周期并在宿主中复制。若不及时治疗，可能导致持续感染，即使宿主在非流行地区居住数年且无外源性暴露[5]。类圆线虫有多可怕？
在健康个体中，类圆线虫感染可在临床上保持休眠状态多年。免疫功能低下的患者，如艾滋病病毒（HIV）和人类嗜T细胞病毒（HTLV）感染者或需要免疫抑制药物的患者，可受到类圆线虫过度感染综合征的影响[6,7]。十二指肠黏膜下层休眠的横纹状幼虫可以进化成丝状幼虫。这些脓毒通过肠道、肺、脑膜、心肌和泌尿道等不同器官迁移，导致肺炎[8]、脑膜炎[9]和多微生物革兰氏阴性脓毒症[10]，因为它们携带和转移肠道微生物[4]。如何诊断类圆线虫病？
粪便中的幼虫鉴定仍然是诊断类圆线虫病的金标准。由于间歇性脱落，粪便样本中的幼虫输出量非常低；因此，灵敏度较低。有一些技术可以改进粪便中的幼虫检测，包括使用福尔马林-乙酸乙酯浓度、盐水-卢戈尔碘染色和营养琼脂平板培养物。诊断性血清抗体检测灵敏但不具有特异性，由于其与其它寄生生物（如蛔虫）发生交叉反应，且因无法区分急性感染和慢性感染，通常效用有限。新出现的血清学检测使用重组抗原，已被证明比过去使用的检测更灵敏和特异[11]。外周嗜酸性粒细胞增多有助于提示寄生虫感染，但尚未被证明是慢性类圆线虫病的一致发现。尽管它被认为是类圆线虫病侵染的良好标志物，但它的灵敏度不足以用作类圆线虫病的筛查测试[12,13]。类圆线虫病内镜表现不典型，怎会成为确诊关键？
类圆线虫病的内镜检查结果通常是非特异性的。当胃受累时，可能会注意到胃皱襞增厚和黏膜糜烂和溃疡。当十二指肠受累时，内镜检查结果可能包括红斑、溃疡、肿胀和巨十二指肠[14,15]。除了伴有固有层淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润的胃炎，组织病理学检查还可能发现部分成虫、幼虫或卵[16～18]。在胃活检中鉴定出蠕虫非常罕见。本例患者最不寻常的发现是结肠中的颗粒组织，未显示任何确诊的病理结果，而非特异性EGD发现与病理学上的微生物有关。如何干预或治疗类圆线虫病？
在开始免疫抑制治疗的情况下，应实施积极干预（例如：炎症性肠病的类固醇或抗肿瘤坏死因子治疗、托珠单抗或用于COVID-19感染治疗的类固醇）。伊维菌素是目前治疗类圆线虫病的首选药物[19～21]。推荐的治疗方案包括连续2d 200μg/kg伊维菌素[11,18]。治疗6个月后粪便样本或血清学检查呈阴性，通常有助于确认感染根除[22]，但治疗完成后出现嗜酸性粒细胞增多可能意味着感染的持续存在或复发。在播散性类圆线虫病的情况下，尽管积极治疗，死亡率仍可高达90%[23]。伊维菌素和革兰氏阴性覆盖率的抗生素联合使用至少2周，直到患者变得无症状并且每日粪便样本至少2周内无法显示寄生虫的证据。所有患者都应筛查是否有潜在的免疫抑制疾病，如HIV或HTLV感染[3]。医学界消化肝病领域交流群正式开放！
加入我们吧！
[1]Yazdanpanah F, Saba H, Rahmani R, Schreiber ZJ,Hindy P. Strongyloides hyperinfection presenting as a gastric outlet obstruction. Cureus. 2020;12(1):e6603.
[2]Viney ME, Lok JB. Strongyloides spp. WormBook; 2007; p.1–15.
[3]Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the immunocompromised population. Clin Microbiol Rev. 2004;17(1):208–17.
[4]Ghoshal UC, Ghoshal U, Jain M, Kumar A, Aggarwal R, Misra A, et al. Strongyloides stercoralis infestation associated with septicemia due to intestinal transmural migration of bacteria. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(12):1331–3.
[5]Page W, Judd JA, Bradbury RS. The unique life cycle of strongyloides stercoralis and implications for public health action. Trop Med Infect Dis. 2018;3(2):53.
[6]Fraser J. A case report suggestive of strongyloidiasis infection occurring in temperate Australia. Rural Remote Health. 2019;19(2):4787.
[7]Koczka CP, Hindy P, Goodman A, Gress F. Strongyloidiasis: a diagnosis more common than we think. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(7):860–2.
[8]Chu E, Whitlock WL, Dietrich RA. Pulmonary hyperinfection syndrome with Strongyloides stercoralis. Chest. 1990;97(6):1475–7.
[9]Shimasaki T, Chung H, Shiiki S. Five cases of recurrent meningitis associated with chronic strongyloidiasis. Am J Trop Med Hyg. 2015;92(3):601–4.
[10]Jain AK, Agarwal SK, el-Sadr W. Streptococcus bovis bacteremia and meningitis associated with Strongyloides stercoralis colitis in a patient infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 1994;18(2):253–4.
[11]Mounsey K, Kearns T, Rampton M, Llewellyn S, King M, Holt D, et al. Use of dried blood spots to define antibody response to the Strongyloides stercoralis recombinant antigen NIE. Acta Trop. 2014;138:78–82.
[12]Román-Sánchez P, Pastor-Guzmán A, Moreno-Guillén S, Igual-Adell R, Er-Generoso SS, Tornero-Estébanez C. High prevalence of Strongyloides stercoralis among farm workers on the Mediterranean coast of Spain: analysis of the predictive factors of infection in developed countries. Am J Trop Med Hyg. 2003;69(3):336–40.
[13]Schulte C, Krebs B, Jelinek T, Nothdurft HD, von Sonnenburg F, Löscher T. Diagnostic significance of blood eosinophilia in returning travelers. Clin Infect Dis. 2002;34(3):407–11.
[14]Pandey R, Agarwal PK, Katiyar P. Strongyloidiasis duodenum: a histopathological study. Indian J Pathol Microbiol. 2021;64(1):165–7.
[15]Thompson BF, Fry LC, Wells CD, Olmos M, Lee DH, Lazenby AJ, et al. The spectrum of GI strongyloidiasis: an endoscopic-pathologic study. Gastrointest Endosc. 2004;59(7):906–10.
[16]Malakoutian T, Mohammadi R, Asgari M, Amouzegar A. Disseminated strongyloidiasis in a patient with membranoproliferative glomerulonephritis-case report. Iran J Parasitol. 2015;10(1):141–5.
[17]Kim J, Joo H-S, Kim D-H, Lim H, Kang Y-H, Kim M-S. A case of gastric strongyloidiasis in a Korean patient. Korean J Parasitol. 2003;41(1):63–7.
[18]Seo AN, Goo YK, Chung DI, Hong Y, Kwon O, Bae HI. Comorbid gastric adenocarcinoma and gastric and duodenal Strongyloides stercoralis infection: a case report. Korean J Parasitol. 2015;53(1):95–9.
[19]Grove DI. Human strongyloidiasis. Adv Parasitol. 1996;38:251–309.
[20]Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, White ACJr, TerashimaA, Samalvides F, et al. Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(1):Cd007745.
[21]Suputtamongkol Y, Premasathian N, Bhumimuang K, Waywa D, Nilganuwong S, Karuphong E, et al. Efficacy and safety of single and double doses of ivermectin versus 7-day high dose albendazole for chronic strongyloidiasis. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(5):e1044.
[22]Requena-Méndez A, Chiodini P, Bisoffi Z, Buonfrate D, Gotuzzo E, Muñoz J. The laboratory diagnosis and follow up of strongyloidiasis: a systematic review. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(1):e2002.
[23]Lam CS, Tong MKH, Chan KM, Siu YP. Disseminated strongyloidiasis: a retrospective study of clinical course and outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25(1):14–8.
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。来源：医学界消化频道