淋危不惧 | 孙秀华教授：一例高危DLBCL的全程诊疗策略

摘要：为深化淋巴瘤临床诊疗实践与学术研究的紧密结合，医脉通特邀大连医科大学附属第二医院孙秀华教授打造「淋危不惧」学术专栏，聚焦淋巴瘤临床诊疗难点，打造“实战型”学术平台。专栏以疑难病例深度剖析为核心，结合指南共识落地实践、前沿进展精准解读及热点争议权威发声，直击临床

为深化淋巴瘤临床诊疗实践与学术研究的紧密结合，医脉通特邀大连医科大学附属第二医院孙秀华教授打造「淋危不惧」学术专栏，聚焦淋巴瘤临床诊疗难点，打造“实战型”学术平台。专栏以疑难病例深度剖析为核心，结合指南共识落地实践、前沿进展精准解读及热点争议权威发声，直击临床痛点。

本期，孙秀华教授和李娜教授为我们分享一例极具代表性的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）病例，为临床医师应对复杂DLBCL病例提供思路借鉴，进一步推动淋巴瘤诊疗从“标准化”向“个体化”“精准化”迈进，最终实现改善患者预后的核心目标。

病例回顾

01患者基本信息

女，42岁

主诉

确诊非霍奇金淋巴瘤10天

现病史

患者2023.4月初发现左侧乳房肿物伴有右侧肩部疼痛，活动受限，就诊于北京某医院，乳腺核磁提示：左乳占位，超声示：左乳腺多发结节，最大者1.5*0.9cm，双腋下淋巴结。行左乳肿物穿刺，2023.5.27病理于外院会诊示：淋巴造血来源恶性肿瘤，形态及免疫组化结果支持B细胞淋巴瘤，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：LCA（3+），CD20（3+），CD3（-），BCL-2（3+），BCL-6（2+），CD10（-），CYCLIND1（-），AE1/AE3（-），CK7（-），CD19(2+)，C - MYC(+,10%)，MUM1(3+)，CD21(-)，CD23(-)，P53(1+)，Ki-67（+80%），PD -L1(22C3)(-)，EBER (-)。

FISH 检测：未显示 C - MYC 、BCL -2、 BCL -6染色体易位。

既往史

无特殊

02检查PET-CT

左侧乳腺肿物，伴摄取增高，最大SUV16.1，累及左乳大部分区域，PET测量最大截面约6.9X4.2cm。右侧乳腺腺体致密，未见明显异常摄取。

右侧肱骨头及肱骨近段、L2椎体、右侧髂骨溶骨性骨质破坏，伴摄取增高，最大SUV11.4，其中右侧肱骨病变处骨皮质不连续，病灶与周围软组织分界不清。余部分椎体摄取不均匀，最大SUV3.4；腰1、2椎体可见高密度灶。右侧肱二头肌条状摄取增高灶，最大SUV2.2。

左侧颈深链、左侧锁骨上、双侧腋窝、右侧肱骨后方肌间隙、腹膜后多发淋巴结，伴摄取增高，最大SUV14.7，大者约1.4x1.1cm。

甲状腺右叶低密度灶，伴摄取增高，最大SUV3.2。口咽、喉部摄取增高，最大SUV4.3。鼻咽、下咽、副鼻窦的放射性摄取未见明显异常。右侧颈部未见明显肿大淋巴结。

左肺上叶微结节，约0.2cm，未见摄取增高。右肺未见明确结节及肿物，未见放射性摄取增高。双肺门、纵隔未见明显肿大淋巴结。右心摄取不均匀增高，最大SUV5.0。

肝脏多发低密度灶，未见摄取增高，大者约1.2cm。胆囊底部摄取略增高，最大SUV3.0。右侧肾盂扩张。宫腔摄取略增高，最大SUV2.4。双侧附件区软组织饱满，伴摄取增高，最大SUV4.9。部分肠管、肛区良性摄取。脾脏、胰腺、胃、左肾、双侧肾上腺的放射性摄取未见明显异常。腹盆腔及双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。

脑实质的放射性摄取未见明显异常。

肩关节MRI

右肩关节在位，盂唇形态、信号未见明显异常。肱骨头-骨近段可见软组织信号影，呈稍长T1压脂稍高信号，边界尚清晰，大小约为24.2mm X 24.1mm X 59.1mm，部分层面骨皮质不连续，周围软组织略增高；冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌走行可，未见明显异常信号影。盂唇韧带复合体形态及信号未见明显异常：肱二头肌长头腱走行可，未见明显异常信号影，周围可见环绕长T2信号。盂肱关节腔可见少量积液征象。腋窝及肱骨近段后方可见肿大淋巴结影。

辅助检查

乳酸脱氢酶（LDH） 278.4↑ U/L；β2-微球蛋白（β2-MG） 2.48 mg/L

骨穿：未见典型淋巴瘤细胞浸润骨髓象

03诊断

霍奇金淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤Ⅳ期A组 aaIPI评分3分高危

侵及左侧乳腺侵及右侧肱骨、L2椎体、右侧髂骨侵及左侧颈部、

左侧锁骨上、双侧腋窝及右侧肱骨后方淋巴结

04治疗

治疗方案：Pola-R-CHP方案*6

具体用药：利妥昔单抗 600mg d1 ivgtt，维泊妥珠单抗 90mg d0 ivgtt，表柔比星 100mg d1 ivgtt，环磷酰胺 1.0g d1 ivgtt，泼尼松 100mg d1-5 po，21天一周期。鞘注2次：甲氨蝶呤15mg、阿糖胞苷50mg、地塞米松5mg。R-HD-MTX*2周期。

中期疗效评估：完全缓解（CR）（Deauville评分：3分）

淋巴瘤治疗后复查，与2023.06.01外院 PET/CT 比较：1、原左侧乳腺肿物及糖代谢异常增高灶消失；原颈部左侧、左侧锁骨上、双侧腋窝、右肱骨后方肌间隙、腹膜后多枚糖代谢异常增高淋巴结，体积明显缩小或消失，异常糖代谢消失：右肱骨头肌近段病灶糖代谢明显减低（低于肝右叶）：腰椎和右髂骨糖代谢异常增高灶基本消失；结合病史，以上符合淋巴瘤治疗后改变（Deauville评分：3分）。

2、脑内糖代谢未见明显异常。

3、甲状腺右叶低密度灶糖代谢增高，建议超声检査：多发肝囊肿：右侧肾盂扩张：右肩周软组织非特异性摄取可能性大。

双侧乳腺腺体致密，弥漫性放射性分布增强 SUVmax1.6。

max3.6。

终期评效：CR（Deauville评分 2分）

淋巴瘤复查，与2023-08-14我院PET/CT比较：1、右肱骨头及肱骨近段病灶代谢较前相仿，右髂骨低密度灶代谢较前略增高，以上代谢均低于纵隔：腰1、2椎体高密度灶未见异常高代谢，较前相仿；骨弥漫性代谢增高，较前相仿，考虑反应性改变，随诊。（Deauville评分:2分）2、双侧枕叶皮层高代谢，考虑良性，请结合临床及颅脑MRI；余脑内未见异常高代谢。3、甲状腺右叶低密度灶代谢增高，较前相仿，请结合甲功及超声：双侧乳腺增生：多发肝囊肿：右侧肾盂扩张。4、右肩周软组织高代谢，较前相仿，考虑非特异性摄取可能性大。

2023-09-27 vs2023-08-14，右肩周软组织片状放射性浓聚，SUVmax3.9 vs SUVmax 3.6。

一线治疗后巩固治疗

拒绝自体移植

巩固放疗：乳腺病灶以及骨（2023.12.5-2024.1.5）

病情变化

放疗结束后，每3个月复查，病情稳定。

2024.06（放疗后5个月）开始出现反复的下颌部及颈部阵发性疼痛，逐渐出现胸背部疼痛，为电击样疼痛，逐渐加重。

2024.06.25复查PET-CT,提示病情进展

2024.6.25 PET-CT：淋巴瘤治疗后，与我院2023-09-27全身PET/CT比较：1、颅内近右侧颞骨岩部条状糖代谢增高，垂体窝结节状糖代谢增高：脊椎多处神经根走行区结节、条状糖代谢异常增高：左侧椎旁胸膜结节糖代谢异常增高，以上均较前新发，结合病史，符合考虑淋巴瘤PET影像表现（Deauville评分5分），建议治疗后复查。

2024.7.5脑脊液细胞学：

形态描述：找到较多淋巴细胞，部分淋巴细胞形态异常，呈退化性变。

提示：倾向非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）脑膜浸润，建议结合免疫分型，及时送检。

2024.7.1行Ommaya囊植入，行阿糖胞苷+甲氨蝶呤+地塞米松鞘内注射，每周2次

2024.7.3请外院进行MDT会诊，会诊意见如下：1.建议首选CAR-T治疗。2.桥接方案：泽布替尼+塞替派+VP-16+IFO方案+颅脑放疗+鞘内注射每周2次

2024.7.5 行自体淋巴细胞采集。

2024.7.8给予化疗1次：泽布替尼 160mg bid po；噻替哌 60mg d4（按40mg/m2）；VP16 400mg d1；IFO 1.5g d1-3；

鞘内化疗：每周2次

颅脑放疗（1.5Gy，Bid，10天【2024.7.8-2024.7.19】，共30Gy）

2024.8.3 行FC方案清淋

2024.8.8 上午行CAR-T细胞回输。回输后不良反应：ICANS 2级。2024.8.12（d4）出现颜面部、球结膜水肿，舌震颤，无意识障碍，ICE评分6分

抽取脑积液时颅压增高，急查颅脑核磁未见明确脑水肿征象；给予地塞米松10mg Q6h 3天，甘露醇 100ml Q8h 3天；上述症状好转。回输后不良反应：骨髓抑制。骨髓抑制期持续到第54天才开始恢复。

2024.9.10 PET-CT：CR

维持治疗

在骨髓抑制恢复后，开始口服伊布替尼靶向治疗

2024.12.2 PET-CT：CR（3个月）

治疗心得

从该患者治疗经过和既往临床实践经验得出，治疗年轻高危的DLBCL患者POLA-R-CHP方案有一定的优势，起效较快，但不能克服颅内受侵的不良预后因素。对于原发乳腺的DLBCL患者，中枢神经系统受累风险高，该患者接受了鞘注2次：甲氨蝶呤15mg、阿糖胞苷50mg、地塞米松5mg，R-HD-MTX*2周期、乳腺区放疗，仍未逃脱中枢复发的厄运。提示我们应该寻找更有效的中枢复发预防措施，但目前还没有标准的预防方案。淋巴瘤中枢复发不一定有典型的临床表现，需要临床医生早发现早诊断。该患者出现反复的下颌部及颈部阵发性疼痛，逐渐出现胸背部疼痛，为电击样疼痛，逐渐加重，常规的CT检查未见异常。原以为化疗及放疗后的神经毒性，但因为症状逐渐加重伴LDH升高，提示病情恶化。PET-CT为该患者确诊复发提供了明确的证据，颅内近右侧颞骨岩部条状糖代谢增高，垂体窝结节状糖代谢增高，脊椎多处神经根走行区结节、条状糖代谢异常增高，左侧椎旁胸膜结节糖代谢异常增高，以上均较前新发，结合病史，符合考虑淋巴瘤PET影像表现（Deauville评分5分）。后经脑脊液检查进一步确认中枢神经受累。在复发诊断环节，凸显了PET-CT在诊断神经根受累的优势。因为该患者是在一年内复发，属于难治性患者，ZUMA-7和TRANSFORM研究都提示我们应该首选CAR-T治疗。在CAR-T细胞制备期间，桥接治疗的选择也很重要，为了有效缩减肿瘤负荷，我们通过院际间MDT制定了泽布替尼+塞替派+VP-16+IFO方案+颅脑放疗+鞘内注射每周2次的桥接方案。实践证明，颅脑放疗没有增加ICANS风险。Ommaya囊植入为该患者提供了反复检查脑脊液和中枢给药的便利。至今CAR-T细胞回输已经1年，回输后伊布替尼维持治疗，患者处于持续CMR状态，脑脊液中仍可查到CAR-T细胞，提示伊布替尼在CAR-T细胞扩增方面可能有一定的作用。从该患者重获新生的经历我体会到MDT的重要性以及TCE(T-cell engager)疗法的先进性。