2025 CKM国际前沿大会 | 直击疾病本质，守护心肾健康：非奈利酮成为CKM综合征管理新支柱

摘要：临床上，心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）与代谢性疾病（如2型糖尿病，即T2DM）三种疾病不仅常共存，而且相互影响，增加了彼此发病的风险和临床管理的难度

*仅供医学专业人士阅读参考

临床上，心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）与代谢性疾病（如2型糖尿病，即T2DM）三种疾病不仅常共存，而且相互影响，增加了彼此发病的风险和临床管理的难度[1]。当患者处于共病状态时，针对单一疾病的管理策略往往难以达到预期的治疗效果，导致患者预后较差，心肾疾病风险大幅增加。面对这一严峻的挑战，综合管理策略应运而生，特别是心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念的提出，更是将这三种疾病视为一个紧密相连、不可分割的整体，为慢病防治带来了全新的视角[2]。2025年3月2日，“鼎力共管早塑新申”CKM共管共治国际前沿论坛在北京、上海、武汉、成都和广州五城同步举行。成都分会场由四川省人民医院李贵森教授、四川大学华西医院冉兴无教授担任大会主席，特别邀请了北京医院·国家老年医学中心郭立新教授、美国北卡罗来纳大学Prabir Roy-Chaudhury教授、重庆医科大学附属第一医院汪志红教授和四川大学华西医院张凌教授等多位国内外心血管、肾脏及内分泌领域的专家学者，共同探讨CKM综合征管理现状与挑战，并分享新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮的临床研究进展，以期提升CKM综合征全程规范化管理。会议伊始，复旦大学附属中山医院葛均波院士通过视频致辞。葛均波院士指出，近年来，全球心血管疾病防治虽有显著进步，但患者远期死亡率依然居高不下。综合管理心、肾、代谢性疾病已成为临床焦点和热点，对降低心血管事件至关重要。CKM综合征概念的提出打破了学科壁垒，与“泛血管疾病”理念相辅相成。为此，需心血管、肾脏、内分泌及全科等多学科协作，实施“以患者为中心”的综合管理模式。

图1：葛均波院士视频寄语五城会场的大会主席依次发表致辞，他们分别从心血管、肾脏及内分泌领域的专业视角，阐述了CKM综合征共管共治的核心理念。

图2：五城大会主席分别致辞流行病学研究显示，我国糖尿病患病率已达14.92%[3]。当T2DM患者合并动脉粥样硬性心血管疾病（ASCVD）/蛋白尿/肾功能受损时，这些患者100%属于CVD极高风险人群。最新研究揭示，我国糖尿病相关CKD患者已达3900万，且呈现3大特点：发病年龄年轻化（中位年龄57.7岁）、多伴微量白蛋白尿及CVD/CKD进展风险高[4]面对T2DM相关CKD的流行趋势与挑战，郭立新教授指出，早期诊断和干预是改善T2DM相关CKD患者的预后的关键。研究表明，CKD早期患者的心肾风险已显著增加，而蛋白尿是早期管理的重要抓手。2025美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准中建议T2DM相关CKD患者尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g，无论估算肾小球滤过率（eGFR）处于何水平，患者CVD、CKD进展和死亡风险都逐渐升高，即应启动治疗干预[5]。郭立新教授强调糖尿病患者在内分泌科应进行包括UACR的全面评估，把好T2DM相关CKD管理第一关。积极干预T2DM微量白蛋白尿可显著降低患者远期心肾风险。具有高选择性的新型nsMRA非奈利酮能够全面拮抗盐皮质激素受体（MR）过度活化，直击抗炎、抗纤维化的疾病本质，改善患者远期心肾获益。在使用上可采取快速序列疗法，对于高风险或极高风险的肾功能下降和心血管事件人群，尤其是严重白蛋白尿和肾功能保留的患者，应优先考虑早期联合治疗。

图3：郭立新教授Prabir Roy-Chaudhury教授表示非奈利酮是新一代的高选择性非甾体MRA，可特异性的抑制MR的过度激活，发挥抗炎、抗纤维化作用，降低蛋白尿及心肾复合终点风险，改善糖尿病相关CKD的进展和疾病预后[6]。FIGARO-DKD、FIDELIO-DKD和FIDELITY研究则揭示了非奈利酮对T2DM合并CKD患者心血管保护作用[7-9]。三项研究结果均提示非奈利酮在标准治疗的基础上，可进一步降低心血管复合终点风险，改善患者预后。在安全性上，与前两代MRAs相比，非奈利酮具有特殊的化学结构和药代动力学特点，因此，发生电解质紊乱、类性激素样作用等不良反应的风险显著降低[10]，为CKM患者的心肾保护提供了新的选择。

图4：Prabir Roy-Chaudhury教授T2DM相关CKD患者面临较高的心血管风险，汪志红教授详细介绍了非奈利酮的心血管获益新证据。汪志红教授表示，非奈利酮心肾作用位点分布广泛，能全面发挥抗炎、抗纤维化作用，其治疗后UACR早期降低是心血管获益的显著驱动因素，研究显示，当UACR下降≥30%可显著驱动心血管获益[11]一系列最新研究成果为非奈利酮心血管获益提供了更有力的证据。FIDELITY研究中国亚组研究显示，与安慰剂组相比，非奈利酮组心血管复合终点降低18%，与整体人群具有一致的心血管获益。FIDELITY研究预设ASCVD亚组分析探索了多方面心血管获益，研究显示有ASCVD病史者，心血管事件风险更高，可能从非奈利酮治疗中获益更大[12]。对于合并左心室肥厚的患者，使用非奈利酮治疗获益也更显著[12]。此外，FIDELIO-DKD研究预先设定的房颤亚组分析发现，非奈利酮显著降低新发房颤/房扑风险达29%[13]；而对于无心衰病史的患者，非奈利酮显著降低新发心衰风险达32%[6]。汪志红教授强调UACR下降30%不是终点，只是一个良好的开始，要持续用药，长期使用心血管获益更大。

图5：汪志红教授我国CKD早期患者比例高，需要把握最佳治疗时机。随着疾病进展，CKD患者可能面临更高的不良事件风险，容易错失最佳治疗时机。G1~G2期CKD患者应加强对心血管风险的早期干预。张凌教授从临床研究出发，结合自身经验分享了非奈利酮在CKD治疗中的应用。张凌教授表示，在G1~G4期广泛的T2DM相关CKD患者中，非奈利酮具有一致的心肾获益，且G1~G2期患者使用非奈利酮高钾血症发生率更低，患者耐受性更好[9，14]。同时，非奈利酮疗效与剂量和治疗时间呈正相关，推荐20mg标准剂量长期治疗。持续使用非奈利酮治疗对于最大化患者的临床获益至关重要。FIDELITY研究分析显示，相较于未停药患者，停药后心肾治疗获益有下降趋势。在安全性上，张凌教授表示非奈利酮安全性良好。与甾体MRA相比，非奈利酮的高钾血症发生率更低且临床易管理[10，15]。而使用早期eGFR下降与血流动力学因素相关，并非停药指征。基于显著的疗效和安全性，非奈利酮已作为T2DM相关CKD治疗的一线标准药物，获得了国内外指南的高级别推荐[5，16，17]，推动心肾管理进入新阶段。

图6：张凌教授

讨论环节：思想碰撞，热议CKM管理

在最后的“非常对话”环节，成都中医药大学附属医院何隆教授、遵义市第一人民医院蒋成燕教授、四川省人民医院孔洪教授、昆明医科大学第一附属医院李会芳教授、银川市第一人民医院谢晓敏教授和贵州医科大学第二附属医院张前教授等围绕CKM综合征的管理策略与新型nsMRA药物非奈利酮的临床实践经验，展开了深入的交流与探讨。李贵森教授谈到，既往对于CVD、CKD和T2DM患者的治疗，往往采取单病管理的模式。这种模式导致患者在心内科、内分泌科和肾内科之间来回奔波，却难以获得全面且综合的管理，更无法得到最佳的治疗方案。更为遗憾的是，单病管理未能及时对CKM综合征患者进行早期筛查、诊断和干预，致使许多患者错失了最佳治疗时机。因此，要有效管理CKM综合征患者，必须打破科室之间的壁垒，实现各科室之间的紧密协作。只有通过跨学科的协同合作，才能为CKM综合征患者提供全面、综合且个性化的治疗方案，从而显著改善患者的预后，提升患者的生活质量。谢晓敏教授表示，nsMRA的问世是糖尿病治疗新的里程碑，对于UACR≥30mg/g的患者要及时启动非奈利酮治疗。何隆教授则认为，CKM综合征的理念与我们传统中医的“同病异治、异病同治”的思想不谋而合。孔洪教授深入探讨了非奈利酮在心血管疾病治疗中的关键作用，并分享了临床应用心得。作为一名专注于心衰治疗的心脏科医生，孔洪教授指出，心衰与糖尿病的共病现象极为普遍，因此其所在的心衰中心积极推广非奈利酮的应用。在该中心，几乎所有的糖尿病合并慢性肾病的患者都给予非奈利酮治疗，而对于一些非糖尿病患者，根据患者的具体情况和充分的医患沟通后，也会考虑使用。非奈利酮在改善患者症状和提升生活质量方面展现出了显著的潜力，得到了患者的高度认可。许多参与非奈利酮临床研究的患者，在研究结束后仍强烈要求继续使用该药物，即使当时非奈利酮尚未纳入医保，这充分证明了非奈利酮的显著疗效和患者对其的高度信赖。非奈利酮不仅能有效减少蛋白尿，降低CKD患者的心血管风险，还被证实可以减少房颤的发生。房颤是心衰患者面临的一个重大问题，它不仅增加了卒中的风险，而且治疗起来也相当棘手。此外，从临床经验来看，非奈利酮的安全性相对较高，高钾血症的发生率也较低。与传统MRA相比，非奈利酮在安全性方面更具优势。因此，非奈利酮的未来应用不应局限于糖尿病肾病领域，而应成为一个广泛应用于心内科、肾内科以及内分泌科疾病治疗的重要药物。李会芳教授表示，非奈利酮机制明确，循证证据充分，适合CKD患者的全程管理。张前教授指出，肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、非奈利酮、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）共同构成了CKD治疗的新“四驾马车”。蒋成燕教授强调非奈利酮坚持长期使用获益更显著。冉兴无教授则认为，CKM综合征患者需要多学科协同管理，并需要教育民众和基层医生提高对早筛早干预的重视。

图7：讨论环节总结代谢异常，血流动力学及炎症纤维化是导致T2DM相关CKD的三大核心驱动因素。其中，炎症纤维化贯穿疾病全程，早期干预至关重要，MR过度活化介导的促炎、促纤维化作用是导致心肾不良结局的关键因素。新型nsMRA非奈利酮能全面拮抗MR过度活化，改善患者远期心肾预后，获得国内外多部权威指南的推荐，或将引领CKM综合征共管共治的新局面。

李贵森教授

四川省人民医院肾脏内科主任主任医师，教授，二级专家，博士生（后）导师中华肾脏病学会常委，中国肾脏病医师分会常委中国卫生与健康医疗大数据学会肾病专委会副主任委员中国肾脏康复专业委员会副主任委员四川省肾脏病专委会前任和侯任主任委员国家政府特殊津贴，中国首届杰出医师，第十三届中国医师奖，天府万人（天府名医），省学术技术带头人《Kidney Disease》和《Renal Failure》副主编, 《中华医学杂志》等编委主持主研包括国家自然科学基金等各级基金20余项；在发表SCI论文100余篇，一作或通讯的论著发表在包括Nature子刊、JAMA子刊和KI等杂志

孔洪教授

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