“急急”如律令！深度分析这例急性早幼粒细胞白血病

摘要：患者为33岁青年男性，因“左髋部疼痛不适10月、鼻出血1天、血小板减少1天”入院。入院后完善相关检查，发现患者为急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）。

*仅供医学专业人士阅读参考
患者为33岁青年男性，因“左髋部疼痛不适10月、鼻出血1天、血小板减少1天”入院。入院后完善相关检查，发现患者为急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）。急性早幼粒细胞白血病是一种异常早幼粒细胞恶性增生，并具有重现性细胞遗传学异常t（15;17）（q22;q12）和PML-RARα融合基因的急性髓系白血病。其形态学特征相当于FAB分型方案中的急性早幼粒细胞白血病M3型。

案例经过

患者男，33岁，因“左髋部疼痛不适10月、鼻出血1天、血小板减少1天”入院。门诊查血常规：白细胞计数 3.10×109/L、血红蛋白 131g/L、血小板计数 40×109/L，凝血实验∶凝血酶原时间 19.4s、凝血酶原标准化比值 1.65、凝血酶原活动度 48%、纤维蛋白原含量 0.62g/L、D-二聚体 9.00ug/mL。入院后查体：左侧鼻腔出血，胸骨叩痛（+），脊柱无畸形，无侧弯，各椎体无压痛及叩击痛，活动无障碍。四肢无畸形，活动自如，无杵状指（趾），各关节无红肿，活动无障碍。左髋部压痛明显，双下肢有散在皮肤淤青，无双下肢水肿，未见静脉曲张，肌肉无萎缩，肌力正常。结合病史及各项检查做出初步诊断：血小板减少、凝血功能障碍。入院后完善生化检验、血型、输血前有关传染性病原学检查。

案例分析

▌检验案例分析该患者门诊血常规报告中血小板计数为40×109/L，触发了实验室的复检规则并引起了注意，进行推片镜检，镜下血小板确实少，和仪器结果一致，于是就审核了这份报告。

血常规结果与此同时，患者凝血功能检测中的PT、TT、DDI均升高，FIB减低到危急值。进行相关检查，样本无凝集、血清无溶血和黄疸，且再次复查结果一致，于是审核并立即向医生报告了危急值。

凝血功能结果因患者门诊诊断为鼻出血、血常规血小板低、凝血功能障碍，加上仪器的“幼稚粒细胞？左移？”的提示信息，让人警觉。再次血涂片复检，终于让我们发现患者血涂片内存在少量异常早幼粒细胞。异常早幼粒细胞胞体大小不一，常可见伪足突出；胞质较丰富，胞质常含有丰富的紫红色颗粒，根据颗粒特点分为：①粗颗粒型：颗粒丰富且粗大；②细颗粒型：颗粒丰富但细小；③变异型：颗粒很少或无。异常早幼粒细胞常可见内质（充满A颗粒）、外质（无颗粒分明现象），棒状小体较易见。核偏小，常扭曲、折叠甚至分叶，核染色质较细致，有的可见核仁。如果细胞中有多条、十几或几十条棒状小体，形似柴捆，我们称之为柴捆细胞，此种细胞易破碎。为了进一步验证再次浏览全片，又发现了柴捆细胞。

外周血细胞涂片该患者收住院后，医生加做了生化检验、血型、输血前有关传染性病原学检查，检验人员也积极联系医生，结合血常规和凝血结果，提示需要输血小板提升生血小板数量和冷沉淀改善凝血功能，避免DIC的发生。加上镜下形态提示，患者可能是急性早幼粒细胞白血病。患者行骨髓穿刺术后，骨髓形态学报告符合急性白血病M3a。APL骨髓象特点：多数病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多的早幼细胞为主，占30%-90%，早幼粒细胞与原始细胞之比为3:1以上。幼红细胞和巨核细胞均明显减少。
基因型检测PML- RARα融合基因阳性，符合70%-90%的APL具有特异性的染色体易位t（15:17）。t（15;17）染色体易位使17号染色体上的维甲酸受体α（RARα）基因发生断裂，与15号染色体上的早幼粒细胞白血病（PML）基因发生融合，形成PML-RARα融合基因。

骨髓报告

基因检测结果▌临床案例分析结合病史及各项检查做出初步诊断：血小板减少，凝血功能障碍。入院后积极的给患者进行了输注血小板2个治疗量，冷沉淀10个单位，改善凝血功能。依据检验人员的外周血细胞形态，诊断急性早幼粒细胞白血病可能。结合骨髓报告和基因检测报告可诊断如下：FAB分型为AML-M3。WHO 2016年分型为伴重现性遗传学异常急性髓系白血病亚型下的APL伴PML-RARα阳性。t（15;17）APL的诊断标准：PML-RARα融合基因阳性或染色体/FISH证实t（15;17）（q22;q12）时可确诊。APL的治疗：APL根据诊断时白细胞数和血小板计数进行预后分组，为低危组：WBC9/L、PLT≥40×109支持治疗如下：出凝血障碍的纠正：患者因血小板减少或合并感染，可引起凝血功能紊乱，严重者可并发DIC，尤其是APL。应严密监测出凝血时间、适当补充凝血因子。防治感染：白血病患者常伴有粒细胞减少，应注意口腔、鼻腔及肛周护理。化疗、放疗后，粒细胞缺乏将持续较长时间，可住层流病房。化疗后可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）促进粒细胞恢复。发热应进行细菌培养和药敏试验，并及时予经验性抗生素治疗。成分输血：严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞。血小板计数过低时，需输注单采血小板悬液，维持血小板计数≥10×109/L。防治尿酸性肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生尿酸性肾病。应适量输液饮水，碱化尿液，可给予别嘌醇抑制尿酸形成。联合化疗治疗示意图如下：

知识拓展

急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），绝大多数患者具有特异性染色体易位t（15;17）（q22;q12），形成PML-RARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制[1,2]APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，占同期AML的10%-15%，发病率约0.23/10万[1]。APL临床表现凶险，起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞，从而引起死亡。近三十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，APL已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病[3,4]。▌急性早幼粒细胞白血病（APL）的疗效评价和监测诱导阶段评估ATRA的诱导分化作用可以持续较长时间，在诱导治疗后较早行骨髓评价可能不能反映实际情况。因此，骨髓形态学评价一般在第4-6周、血细胞计数恢复后进行，此时，细胞遗传学一般正常，而PML-RARα或发病时相应异常基因转录本在多数患者仍为阳性。CR标准同其他AML。微小残留病（MRD）监测建议采用定量PCR监测骨髓PML-RARα转录本水平，治疗期间建议2-3个月进行1次分子学反应评估，持续监测2年。上述融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因阳性者4周内复查。复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。流式细胞术对于APL的MRD敏感性显著小于定量PCR，因此不建议单纯采用流式细胞术对APL进行MRD监测。

案例总结

急性早幼粒细胞白血病是急性髓系白血病的一种。患者因为造血干细胞的增殖分化失控，异常的早期粒细胞即早幼粒细胞增多，从而导致正常的造血功能受到抑制。急性早幼粒细胞白血病通常需要进行血液检查、骨髓检查、免疫学检查、基因型检查、影像学检查。本案例患者鼻出血、血常规因血小板低触发复检规则，检验科工作人员从血涂片中发现异常早幼粒细胞，通过建议性报告积极与临床沟通，协助临床找到患者的病因。本案例分析不仅体现了血液肿瘤MICMC联合、精准检测的重要性，还充分说明检验与临床经常、及时、有效沟通的必要性。

专家点评

哈密市第二人民医院检验科主任张建急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种发病凶险且基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病。作者从最早送检到检验科的血常规标本说起，按时间顺序展示了血细胞分析仪检测结果及显微镜下血细胞形态，骨髓报告、染色体和基因检测结果，患者的治疗方案、疗效评价和监测也做了介绍。通过本病例的分享，使大家全面了解了APL这样一个典型病例的诊疗全过程。在未来的发展中，检验工作人员需要从检验结果中敏锐嗅察出异常数据背后可能的原因，并主动分析，进而提升检验数据附加值，这是检验学科的核心竞争力和价值所在。而提供检验附加值的能力需要加快培养和储备临床检验应用型专业人才，即具备与临床进行有效沟通能力的人。因此，未来的竞争，不仅仅是技术与设备的竞争，更是人才与能力的竞争。如何有效与临床进行沟通，提升检验附加值，需要检验人员在工作中用心发现、认真分析。本文通过真实案例来说明提升检验附加值的实现过程，案例得到了临床医生和患者双方面的高度认可。

参考文献：

[1] 中华医学会血液学分会.急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南（2011年版）[J].中华血液学杂志,2011,32（12）:885-886.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2011.12.022.[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Acute Myeloid Leukemia（version 3.2017）.[3] Shen ZX,Shi ZZ, Fang J,et al.All-trans retinoic acid/As2O3 combination yields a high quality remission and survival in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia[J].Pro Natl Acad Sci USA,2004,101（15）:5328-5335.DOI:10.1073/pnas.0400053101.[4] Hu J,Liu YF,Wu CF,et al.Long-term efficacy and safety of all-trans retinoic acid/arsenic trioxide-based therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia[J].Proc Natl Acad Sci USA,2009,106（9）:3342-3347.DOI:10.1073/pnas.0813280106.[5] 中华医学会血液学分会, 中国医师协会血液科医师分会. 中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2018年版）[J] .中华血液学杂志,2018,39 (3): 179-183. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2018.03.002

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。