摘要：非车险保险方案的产品在投保须知或特别约定中，常能看到拒赔地区的描述 —— 在这些地区就医产生的费用，保险公司不予买单，相当于给地域划了 “拒赔黑名单”。很多人会感到疑惑，难道保险公司还要搞“地域黑”？

非车险保险方案的产品在投保须知或特别约定中，常能看到拒赔地区的描述 —— 在这些地区就医产生的费用，保险公司不予买单，相当于给地域划了 “拒赔黑名单”。很多人会感到疑惑，难道保险公司还要搞“地域黑”？

鼎和某雇主责任险方案特别约定

太平洋某个意方案特别约定

为何保险公司要这样做？究竟藏着怎样的行业隐忧与无奈？不妨从天津静海、北京平谷等地的骗保乱象说起 。

天津静海区，一个以黑色金属冶炼和压延加工业为主要经济支柱的地方，在保险圈内却有着 “雇主责任险、意外险骗保重灾区” 的恶名。冶炼行业工人工作环境恶劣，意外事故发生概率高，对商业保险需求迫切。保险公司也因该行业高风险，划定较高职业等级，收取较高保费。一个有转移风险的承保需求，一个有吸纳更多保费的业务考量，一个风险高，一个收取的保费也高，这本应成为保险行业服务工业，助力当地经济发展，实现工业与金融业共赢的典型样板。然而，一些特殊因素打破了这种平衡。

冶炼行业工人面临的高风险，催生出巨大的风险保障需求，对保险服务的依赖度也很高。这一市场缺口，让不少专门代投保、代索赔的保险中介嗅到 “商机”。可本该是助力企业转移风险的桥梁，却成了行业乱象的 “导火索”。

静海区的黑中介问题尤为严重。这些中介罔顾行业规则与法律底线，把保险服务做成了 “骗保生意”，让保障工具彻底变了味。

1. 重复投保索赔：中介隐瞒多家投保事实，事故后伪造票据侵吞多份保险赔偿，甚至主动垫付保费诱使企业入局。

2. 截留赔款：中介全程代理索赔，利用伤者对保险知识的匮乏，悄悄拿走伤残赔偿金等大额款项。

3. 张冠李戴骗赔：中介以人力资源公司名义把控信息，随意修改用工名单和入职时间，轻松实现先出险后投保、非承保人员变承保人员等欺诈。

而北京平谷区，同样是存在“黑历史”的。

早在2010年，北京平谷区就因93人社保骗保被列入审查黑名单。其中一名社保参保对象，明明没有糖尿病，却在住院期间多次通过门诊开具阿卡波糖等糖尿病病人用药，被初步认定为骗保对象。

在平谷区，社保卡成为了部分人骗保、套现的工具。由于一些人达不到门诊实时报销起付线，便动起了共用社保卡的歪脑筋，出现子女使用父母社保卡就诊配药，或是一家人合用支付比例最高的社保卡等情况。

除此以外，当地的几家医院还存在帮助患者修改病历的现象。比如10月8日投保，医院的情况显示客户生病可能是10月9日、10月10日等，但客户实际的生病时间可能是10月7日。

医院和患者里应外合，把保险公司“耍得团团转”，导致保险公司不得不采取一些措施，不承保或者添加这样的特别约定。

其实，河北三河、廊坊、四川宜宾、辽宁省、吉林省、黑龙江省、河南省等多个地区，都存在类似的保险欺诈问题。这些地区的共同特点是形成了一套成熟的保险欺诈"产业链"，手法相似且容易复制传播。这种规模化、产业化的欺诈行为，让保险公司付出了高昂的代价：赔付率远超精算预期，经营风险急剧攀升。无奈之下，保险公司不得不筑起 “防火墙”，将这些高风险地区纳入承保黑名单或拒赔范围，以此作为自保的最后防线。

面对这样的行业现状，也给广大投保人提了个醒 ——一定要仔细阅读保险条款中的特别约定，重点关注是否存在 “拒赔地区” 的限制。了解这些信息，既能避免后续理赔时的纠纷，也能更清晰地规划风险保障方案。

当然，现实中难免遇到特殊情况。若因突发意外、急危重症等紧急状况，必须立即在拒赔名单中的医院就医，也不必过度慌张。只需在就医后及时向保险公司报备情况，并提供急诊证明、病历等能证实紧急就医必要性的材料；同时，一旦病情稳定，应尽快转至保险公司约定的非拒赔医院进行后续治疗，便可最大程度减少理赔受阻的可能。

对于用人单位来说，即使投保了雇主责任险和团体意外险，也不代表就高枕无忧了。一旦当年度员工受伤的太多，赔付情况超过保险公司承受能力（比如同一个人反复出险，短时间内多人出险等），即使不是有心骗保，也可能被拉入“黑名单”。而且现在很多保险公司为了提高业务质量，还会要求提供前两年保单来筛选客户。

所以各用人单位尤其是高风险行业，一定要做好给员工安全教育，涉及高空作业一定要做好安全措施，以免出现重大伤亡情况来年无法续保！

来源：保莱屋涛哥