摘要：心电图：异常心电图，左心室肥大，ST-T改变。胸部CT报告单：考虑右肺肺大泡，提示腹部肠管扩张积气。医生给予初步诊断：胸闷、胸痛，心肌供血不足，肺大泡，肠胀气。
签字是确认患者拒绝治疗意愿的重要法律依据！
来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
患者拒绝检查治疗，且知情同意书没签字，导致医方赔偿16万余元，这是一个很贵的教训。
案件回顾
患者年轻男性，24岁，于某年12月7日晚23时出现胸闷、胸痛等症状，到北京某二级综合医院就诊。
心电图：异常心电图，左心室肥大，ST-T改变。胸部CT报告单：考虑右肺肺大泡，提示腹部肠管扩张积气。医生给予初步诊断：胸闷、胸痛，心肌供血不足，肺大泡，肠胀气。
病历记录载明：建议抽血化验心肌酶、血常规、心梗三项，患者拒绝；建议对症输液及住院治疗，患者仍拒绝，要求开口服药治疗；告知患者尽快住院治疗，患者表示理解，随后自行离院。
医生给予处方：阿司匹林肠溶片0.1g，1次/日；单硝酸异山梨酯片20mg，2次/日；复方丹参滴丸270mg，3次/日；二甲硅油片50mg，3次/日。
患者在12月8日凌晨取药后离开医院回家。12月13日凌晨，患者在某酒店大厅再次发生胸闷、胸痛，最终猝死。
患者父母认为患者在医院门诊诊疗过程中，医方未尽诊疗义务，将医方诉至法院，要求赔偿各项损失54万余元。
医方认为，患者有心脏供血不足表现，医生向患者交代病情，并两次建议进一步检查和输液及住院治疗，患者均拒绝，并要求口服药物治疗；首诊医生开具药物符合患者症状表现，诊疗行为符合常规，不存在过错行为，亦不存在侵权行为；患者两次拒绝医疗诊疗建议，不配合诊疗，医生再次告知其尽快住院治疗，患者表示理解内容后自行离院；患者作为完全民事行为能力人，在就诊时神清语利、行动自如，应对自己行为负责；患者5日后在酒店内不明原因猝死，医方不应当承担任何赔偿责任。
案件鉴定
法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，司法鉴定意见书对医方诊疗行为做出评价：
1.患者因“胸闷、胸痛4小时余”到医方门诊就诊，医方给予心电图和胸部CT检查，确诊心肌供血不足，除外引发胸痛的其他疾病，建议患者行心肌酶谱及心梗三项检查，建议住院治疗。上述诊疗行为符合中华医学会《心血管科诊疗指南》规定。
2.关于知情告知：医方在诊疗的过程中，建议患者行心肌酶谱及心梗三项的检查，建议患者住院治疗，其过程中存在沟通不够，患者拒绝上述诊疗行为时，没有签署知情同意，该诊疗行为存在瑕疵。
3.关于门诊病历的书写：医方在诊治过程中虽然电脑上有详细书写，但没有给患者建档，未给其诊断证明书，未将病历交给患者保管，使患者及家属未对自身疾病引起足够重视。审阅材料发现，医方病历书写欠规范：在心电图报告单上，没有患者姓名、性别、年龄等基本信息。在门诊病历书写中，虽然有心肌供血不足、肺大泡、肠胀气的诊断，建议进一步检查和住院治疗，均被患方拒绝的记录描述，但对胸闷、胸痛、心肌缺血所涉心脏疾病的复杂性，有关检查项目的必要性及其局限性，疾病发生发展预后结果的突发性、危急严重性风险等内容，未尽到充分告知义务，造成患方未能认知和达到重视的程度。该诊疗行为不符合卫生部《医疗机构病历管理规定》，存在过错。
本案鉴定人综合分析认为，医方对于患者疾病的诊疗过程中需关注以下情况：
1.医方对患者胸痛的治疗行为符合中华医学会《心血管科诊疗指南》规定；
2.医方对患者拒绝检查和建议其住院治疗时未让患者签署知情同意，该诊疗行为存在瑕疵；
3.医方没有给患者建档，未将病历交给患者保管，导致患者对自身疾病没有足够重视；
4.患者在猝死当天未按医嘱卧床休息，且在死亡当日凌晨起床赶车，有旅行史；
5.患者死后未进行尸体检验，对准确判断死因具有不利影响。
综上所述，鉴定人认为，医方在患者的诊疗过程中存在过错，医方过错与患者猝死的结果之间存在一定的因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为轻微程度责任，供法庭根据客观情况及未行尸检的责任归属综合确定民事过错程度和民事赔偿程度时参考。
最终，法院判决医方承担10%的赔偿责任，赔偿患方各项损失共计16.4万余元。
当患者拒绝时，医生应该如何记录病历？
当患者拒绝检查、治疗时，准确记录病历对于防范医疗纠纷极为关键，它能够清晰展现事件的整体情况，明确医患双方的行为和责任。在完善病历资料的时候，需要注意记录以下内容：
1.患者基本信息
病历上要准确记录患者的姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等基本信息，以保证信息准确无误。
2.拒绝治疗的具体情况
时间：精确到分钟记录患者拒绝治疗的时间，如“[年/月/日/时/分]，患者明确表示拒绝治疗”。准确的时间记录有助于还原事件发展顺序，在可能出现的纠纷中，时间节点往往是重要的判断依据。
地点：记录拒绝治疗发生的地点，如“在医生办公室内，患者拒绝接受后续治疗”。了解地点信息可辅助分析事件发生的场景和背景。
涉及治疗项目：详细列出患者拒绝的治疗项目，如“患者拒绝进行**手术”、“患者拒绝接受**治疗方案”等，明确拒绝的具体医疗行为，避免模糊表述。
3.充分沟通病情
参与人员：记录参与沟通的医务人员姓名、职务，如“主治医生张**”和“副主任医生李**”。
沟通内容：完整记录与患者（或其代理人）沟通的内容，包括对病情的详细介绍，建议检查项目、治疗方案的解释，可能的获益、风险和所需费用，患者（或其代理人）拒绝治疗的理由，例如“患者表示因担心手术风险/难以承担治疗费用，故拒绝手术治疗。”
4.充分告知风险至患方充分理解
详细列举风险：清楚记录告知拒绝治疗可能产生的风险，告知的风险要具体、明确且全面，使患者充分了解后果。
确认患者理解：记录患者（或其代理人）对告知风险的理解情况，如“患者表示已清楚了解拒绝**的风险，但仍坚持拒绝”或“患者家属经反复解释后，口头确认理解拒绝**可能带来的严重后果”，确认患者理解能表明医院尽到充分告知义务。
5.合理处理措施
再次沟通尝试：记录医护人员为劝说患者接受治疗所做的进一步努力。
提供替代方案（若有）：若存在替代治疗方案，记录方案内容及向患者介绍情况，分析比较获益和风险，权衡利弊。
心理支持与关怀：记录对患者进行心理安抚的内容。
患者或代理人签字：若患者具有完全民事行为能力，应由患者本人签字确认拒绝治疗；若患者无行为能力或限制行为能力，需由其法定代理人签字。如“患者本人签署《拒绝治疗知情同意书》，表示自愿承担拒绝治疗产生的一切后果”或“患者法定代理人[姓名]，与患者关系为[父子/母女等]，签署《拒绝治疗知情同意书》”。
所以医生都应该记住：签字是确认患者拒绝治疗意愿的重要法律依据！
患者拒绝检查治疗，也拒绝签字该怎么办？
如果患者拒绝签署拒绝检查治疗知情同意书，可以在病历中如实记录，包括患者的拒绝声明（如“患者明确表示拒绝XX检查/治疗”），已告知的风险及患者仍坚持拒绝，提供的替代建议（如到上级医院专科就诊），邀请第三方（如护士、其他医生或医院行政人员）作为见证人签字，注明“患者拒绝签字”。
如果患者拒绝部分检查和治疗，但是仍旧在医院中继续观察或进行其他治疗，可以进一步沟通，包括面对面的沟通、电话与家属沟通等。沟通过程中进行录音录像，沟通情况可上报医务处、总值班等行政管理部门进行备案，同时也需要做好病历中的记录，包括沟通记录和上报记录。
需要注意的是，病历记录是最重要的法律依据，务必详细、客观。遇到难以处理的情况可咨询医院法务，对高风险病例（如孕产妇、危重患者）可按照规定与当地卫健委相关部门沟通求助。
笔者老刘每周都会带大家分享案件，相对来说，本周案件中医方还是比较冤的。医方虽然级别并不高，也不属于医疗水平较高的知名医疗机构，但是整个诊疗过程还是比较标准的，医生给予的药物治疗也算中规中矩。患者有左心室肥厚的心电图表现，ST-T波改变可能是心肌肥厚导致的，患者是否有冠心病还不能确定，其实导致猝死是因为冠心病还是心肌病、恶性心律失常，这些都不好说。
如果通常遇到这种情况，笔者的做法和此案医生可能不太一样。遇到这种胸痛、胸闷、病史不详、检查不完善的患者，风险评估可能是不够准确的。那么，只有两个选项供患者选择——配合医方的检查、治疗、住院等方案，或者直接转入到上一级医院继续诊治。
不会有开口服药治疗这一选项，可能会在院内给予临时硝酸甘油含服，但绝不会给予其他药物治疗。毕竟诊断是不明确的，风险是不确定的，患者一旦拿到了一周的药（一盒药通常都能吃几天），心理则会认为进一步检查和住院是没有必要的，就不会再进一步就诊了。
在目前紧张的医患关系情况下，患者对于医生的告知内容通常是质疑的，信任度有多少因人而异。所以，对于那些年轻且对自身身体素质过于自信的患者来说，必要的“吓唬”是必要的，而且这类人通常生活方式问题较大，必要的健康宣教更需要做到位。
栏目顾问律师：
梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
本文事件来自于：中国裁判文书网
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
来源：医脉通急诊重症科一点号