浆浆讲堂丨杨光忠教授：我如何解读M蛋白鉴定报告？

摘要：多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性肿瘤。其特征是骨髓被恶性浆细胞取代，骨质破坏和异常单克隆免疫球蛋白（即M蛋白）大量生成。因此，M蛋白检查在MM病情监测中的地位至关重要。

多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性肿瘤。其特征是骨髓被恶性浆细胞取代，骨质破坏和异常单克隆免疫球蛋白（即M蛋白）大量生成。因此，M蛋白检查在MM病情监测中的地位至关重要。

完整的M蛋白鉴定相关项目主要包括血清蛋白电泳、血清免疫球蛋白定量检测、24小时尿轻链定量检测、尿蛋白定性检测、尿蛋白电泳、免疫固定电泳等内容。

血清蛋白电泳

图1 正常血清蛋白电泳图

图2 某新诊断MM患者血清蛋白电泳图

图1是一例治疗后获得完全缓解的骨髓瘤患者的血清蛋白电泳图片。若患者血液中存在M成分，多在⍺2～γ区域会出现峰度较高、底部较窄的异常成分，血清蛋白电泳下面会注释其中M成分的比例及浓度（图2）。必须提醒的是：M蛋白浓度是根据曲线下面积测算出来的，属于“半定量”结果，也就是说，这个数值并不精准。

MM初诊或复发患者，往往伴随白蛋白比例的下降，M成分比例异常升高（图2）。限于敏感性问题，设若血清M蛋白含量较低，血清蛋白电泳未必能发现M成分，此外，非分泌型骨髓瘤不存在M成分。如果治疗有效，M成分逐渐降低，甚至消失（通过血清蛋白电泳无法发现），疾病复发进展时再次出现M成分的异常升高。然而，骨髓瘤患者临床情况并不是千篇一律的，需要提醒以下几点：

临床上，有部分患者发病时存在较高水平的M成分，复发进展时M成分不一定出现显著升高，这可能是由于浆细胞出现“返祖”现象（恶性度较初诊时增高）或者克隆演变或轻链逃逸所致。这部分患者多预后不佳，需要尽快积极治疗。

部分患者诱导获得深度缓解后，特别是接受自体造血干细胞移植的患者，有可能出现一过性M成分阳性（该M成分不一定与发病时一致），但没有其他临床复发进展迹象。这个现象往往是一过性改变，数月后M成分可能自动消失，但部分患者甚至持续一年以上。这多半与机体免疫重建相关，并不意味着疾病复发进展。

免疫球蛋白、轻链定量及尿蛋白电泳

图3 血清免疫球蛋白定量、尿蛋白定性、24小时尿轻链定量

图3是一位治疗后缓解的患者情况。理论上，经过有效治疗的骨髓瘤患者，异常M成分消失，正常免疫球蛋白将逐渐恢复正常，血清轻链也恢复到正常范围，尿轻链在正常下限以内。这是我们比较期待的结果。正常情况下，血清轻链κ与轻链λ比值在2：1左右（注意：这里指的不是血清游离轻链），假若显著偏离这个比值（大于8:1或小于1:4），往往意味着患者病情可能出现了波动，需要警惕。

图4 某新诊断MM患者的免疫球蛋白定量、尿蛋白定性、24小时尿轻链定量

初诊多发性骨髓瘤患者异常免疫球蛋白常常有显著升高，而正常免疫球蛋白往往低于正常，同时，血清轻链κ与轻链λ比值远远偏离了2：1。如图4，该患者系IgA λ型骨髓瘤，我们可以看到免疫球蛋白A异常升高，而IgG、IgM显著下降；尿蛋白阳性，尿蛋白电泳中发现多种蛋白成分，从图中初步判断可能是白蛋白与M蛋白。

尿轻链如何计算？尿轻链浓度×24小时尿量=24小时尿轻链；该患者尿轻链浓度226mg/dl，折合2.26g/L，尿量4000ml，折合4L，2.26×4=9.04g/24h；尿蛋白阳性，我们还要做相关检查进一步分析尿蛋白成分，若尿中蛋白成分较多，需要警惕骨髓瘤继发肾脏病变，如淀粉样变性、免疫球蛋白沉积病等，甚至必要时需要进行肾脏穿刺活检进一步明确。

需要注意的是：尿轻链定量检查务必为24小时尿，随机尿的检测结果临床意义不大。

免疫固定电泳