摘要：随着我国人口老龄化进程加速，老年患者手术需求持续攀升，其围术期管理面临严峻挑战。老年群体因器官功能衰退、多病共存及药代动力学特殊性，对麻醉管理提出更高要求。本期内容特邀大连医科大学附属第一医院联合路院区麻醉科主任孙德峰教授，聚焦老年患者围术期循环管理的核心难点

随着我国人口老龄化进程加速，老年患者手术需求持续攀升，其围术期管理面临严峻挑战。老年群体因器官功能衰退、多病共存及药代动力学特殊性，对麻醉管理提出更高要求。本期内容特邀大连医科大学附属第一医院联合路院区麻醉科主任孙德峰教授，聚焦老年患者围术期循环管理的核心难点，结合相关循证医学证据与临床实践经验，系统阐述血管活性药物的选择策略、精准调控路径及未来发展趋势，旨在为优化老年患者围术期安全、改善远期预后提供理论依据与实践参考。

孙德峰 教授

大连医科大学附属第一医院联合路院区麻醉科主任、金普院区日间手术中心副主任；

耶鲁大学访问学者、主任医师、教授、博士研究生导师；

国家卫健委“日间医疗质量规范化管理研究项目”专家委员、主席成员；

辽宁省“兴辽英才计划”领军医学名家；

中华医学会麻醉学分会日间手术麻醉学组副组长；

中国心胸血管麻醉学会常务理事、日间手术麻醉分会主任委员；

中国日间手术合作联盟、中国卫生经济学会日间医学经济与管理分会常务理事；

中国中西医结合学会围手术期专委会委员；

辽宁省医学会加速康复外科分会副主任委员、麻醉学组组长；

辽宁省医学会麻醉学分会、疼痛学分会常务委员；

大连市医师协会麻醉学医师分会候任主任委员；

大连市医学会麻醉学专业分会副主任委员。

老年患者围术期循环管理的挑战与目标

近年来，随着人口老龄化趋势日益加剧，老年患者接受手术的比例逐年上升，麻醉管理面临着前所未有的挑战。孙教授表示，老年患者因其特殊的生理变化，常合并各种心、脑、肺等重要器官基础疾病，以及药代动力学、药效动力学的差异性，使其麻醉管理不同于年轻患者。

“循环管理是老年患者术中管理的核心内容。”孙教授指出，“老年患者由于心血管系统储备功能下降，对容量变化和血管张力调节的代偿能力减弱，使得术中极易出现血流动力学波动，增加术后并发症的发生风险和死亡率。”因此，对老年患者术中循环状态进行精准、动态的监测与调控，不仅关系到患者术中生命体征的平稳，更直接影响术后器官功能恢复与短期预后结局。

孙教授指出，老年患者循环管理的核心目标在于维持组织器官的有效灌注和氧供需平衡，同时避免过度干预导致的心肌氧耗增加或外周血管过度收缩，进而引发心肌缺血、器官灌注不足等不良事件。因此，如何在老年患者复杂病理生理条件下实现精准调控是当前的主要挑战。

血管活性药物的个体化选择与应用

在老年患者的围术期管理中，血管活性药物的合理选择与精准使用是实现理想循环管理目标的关键。孙教授介绍，目前围术期常用的血管活性药物主要包括儿茶酚胺类及非儿茶酚胺类：儿茶酚胺类药物又包括以去甲肾上腺素、肾上腺素为代表的α/β受体激动剂，多巴酚丁胺为代表的β受体激动剂，多巴胺为代表的多巴胺受体激动剂；非儿茶酚胺类药物包括以甲氧明、去氧肾上腺素为代表的单纯α受体激动剂，激动血管加压素V受体的血管加压素等。

对于血管活性药的选择，孙教授表示，患者基础疾病（如冠心病、高血压、心律失常史）、当前血流动力学状态（低血压类型为低血容量性、心源性或血管扩张性）、靶器官灌注需求，以及药物对心肌氧耗、心率及外周血管阻力的影响等因素，均会对血管活性药物的选择及应用产生影响，临床选用时需综合考虑。

“针对老年患者，因其血管弹性降低、自主神经调节功能减退及心功能储备下降，选择血管活性药物时需重点监测多项指标。”孙教授解释道，“这些指标包括：（1）连续动态的血流动力学参数，包括平均动脉压、心率变异性及每搏量变异度，以评估血管反应性及容量状态；（2）心肌氧供需指标，如心电图ST段变化、中心静脉血氧饱和度，预防心肌缺血；（3）器官灌注指标，如尿量、乳酸水平及脑氧饱和度，确保组织有效灌注；（4）基础心功能评估，通过超声心动图或有创血流动力学监测明确心室收缩/舒张功能，避免药物对心功能的不良影响。”

甲氧明的药理特性与应用优势

甲氧明是选择性α受体激动剂，在老年患者围术期循环管理中应用广泛。据孙教授介绍，甲氧明主要作用于αA和αB受体，对αD无亲和力，可显著收缩外周血管，但对冠状动脉几乎没有作用，对冠脉血流影响小。而去氧肾上腺素和去甲肾上腺素对αA、αB、αD受体均有作用，在收缩外周血管的同时，亦对冠状动脉产生强力的收缩作用，可能导致心肌供血供氧不足。因此，对于冠状动脉严重狭窄的患者，甲氧明具有维持冠脉血流量、避免冠脉过度收缩的潜在优势，适用于冠心病患者。同时，也有研究发现，在髋关节置换术中，静脉注射甲氧明2~3 μg·kg·min能有效维持老年患者血流动力学稳定，且不增加术后谵妄的发生率。

然而，孙教授也提醒，使用α激动剂前必须充分评估有效循环血量，尽量配合目标导向液体治疗（GDFT）达到合适容量状态。当使用超过推荐剂量的α激动剂仍不能达到目标血压时，应当积极寻找循环障碍原因，避免使用过度带来的危害。

老年患者围术期循环管理的创新路径与发展方向

随着ERAS理念的深化和老年麻醉管理向精细化、个体化方向发展，孙教授认为，未来老年患者循环管理可能呈现以下新趋势：一是更加注重多学科协作，麻醉科、心血管内科、重症医学科等紧密合作，共同制定循环管理方案，提高管理的科学性和有效性；二是智能化监测技术的应用将更加广泛，通过可穿戴设备、床旁监测系统等实时、动态地监测循环指标，为及时调整治疗方案提供依据；三是个体化药物治疗将成为主流，根据患者病理生理特点等制定个性化的用药方案，提高药物的疗效和安全性。

孙教授表示，甲氧明在围术期患者循环管理中具有良好的应用前景，其独特的药理特性，如对心率影响小、作用稳定等，使其在老年患者，尤其是合并心血管疾病的老年患者中具有明显优势。随着对甲氧明研究的深入，其最佳使用剂量、给药方式等将更加明确，能更好地满足老年患者循环管理的需求。同时，与其他药物的联合应用也可能成为研究热点，通过协同作用提高临床效果，减少不良反应的发生。未来，甲氧明有望在老年患者循环管理中发挥更重要的作用，为改善老年患者的手术预后作出更多贡献。

来源：围术期医学论坛