摘要:慢性肾脏病(CKD)已成为全球重大公共卫生问题。当前全球CKD患者人数已突破8亿,每年导致超过200万人死亡,其中约半数死亡源于无法获得透析或肾移植等肾脏替代治疗(KRT)。不仅如此,全球CKD的年龄标准化死亡率呈持续上升趋势,预计到2040年,CKD将攀升至
慢性肾脏病(CKD)已成为全球重大公共卫生问题。当前全球CKD患者人数已突破8亿,每年导致超过200万人死亡,其中约半数死亡源于无法获得透析或肾移植等肾脏替代治疗(KRT)。不仅如此,全球CKD的年龄标准化死亡率呈持续上升趋势,预计到2040年,CKD将攀升至全球第五大死因。
长期以来,CKD临床实践主要聚焦于疾病进展管理、并发症控制和肾衰竭治疗。然而,这种以疾病为中心的诊疗模式存在明显局限性。为应对这一挑战,#改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)专题会议明确提出需要实现诊疗理念的根本转变:慢性肾脏病的防治重点应从被动疾病管理转向主动健康维护(图1)。专家组探讨了以生活方式干预和药物治疗为核心的一级预防策略,并深入分析了阻断CKD进展、甚至促进肾功能逆转的潜在可能性。
图 1 慢性 肾脏病防治模式:从治疗向预防转变
CKD:慢性肾脏病;eGFR:估算肾小球滤过率;GLP-1RA:胰高糖素样肽-1受体激动剂;nsMRA:非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂;RASi:肾素-血管紧张素系统抑制剂;SGLT2i:钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。
CKD高危人群的识别与风险分层
肾脏健康受生物学特征、环境因素及个人生活方式共同影响。由于个体表型、危险因素和健康史的差异,其肾脏功能演变轨迹和临床结局呈现高度异质性(图2)。
图2 生命周期中肾脏健康变化趋势的概念性框架
CKD危险因素
CKD的发病危险因素众多,包括高龄、不良生活方式、代谢性疾病(如肥胖、2型糖尿病和高血压)、急性肾损伤、炎症状态、先天性肾单位数量不足,以及环境、遗传和地域因素等。其中,代谢性疾病是全球CKD的主要病因,针对这类代谢相关CKD的防控项目,需结合健康的社会决定因素并干预生活方式。此外,童年时期的不良经历会与青少年及成年期的不健康行为显著关联,进而增加糖尿病和高血压的发病风险。
而在低收入和中等收入国家,感染是威胁肾脏健康的主要因素。同时,肾脏对环境毒素(如重金属、农药及受污染的饮用水)高度敏感;长期暴露于高温环境且饮水不足也可能导致肾损伤,这些都凸显了环境变化对肾脏健康的关键影响。
肾单位数量与发育因素
出生时肾单位数量不足会显著增加个体终生患CKD的风险,这与多种因素相关,包括小于胎龄儿、早产、不良宫内暴露(如子痫前期、母体高血糖或高血压、外源性毒素接触)、低社会经济地位、营养不良及儿童期疾病等。此外,除了出生时的先天因素,后天的衰老过程、肾切除手术、急性肾损伤以及肾毒性药物的使用,也会导致肾单位数量减少。
CKD地域特性
某些地区流行的病因未明慢性肾脏病(CKDu),可能是遗传风险、高温环境及环境毒素暴露共同作用的结果。
CKD筛查与识别策略
尽管过去十年针对高危人群的CKD检测已较为普遍,但多数患者仍对自身病情不了解,且缺乏改善肾脏健康的相关知识。因此,CKD筛查的概念可进一步扩展——不仅要确诊已患CKD的人群,还应识别能从预防性干预中获益的高危个体。具体而言,CKD的识别可通过两种途径实现:一是人群筛查,即对无论是否存在已知风险的人群均进行检测;二是病例识别,即针对具有明确危险因素的个体开展检测,例如对糖尿病患者实施年度CKD筛查。
优化筛查策略与多维度获益
制定最佳的CKD检测方案,首先需通过区域性CKD流行病学研究明确高危人群特征。社区可利用本地实验室数据库,分析估算肾小球滤过率(eGFR)的分布规律,并按社会文化层面的性别、生物学层面的生理性别,以及年龄、种族、民族和健康社会决定因素进行分层评估。此外,对于存在肾单位数量不足风险的青少年群体,也应考虑开展CKD检测,因为早期干预可能对其终生健康产生深远影响。同时,所有初筛阳性结果均需通过复检确认。
CKD筛查不仅可有效预防肾衰竭进展;还能够检出合并心血管-肾脏-代谢(CKM)异常的高风险人群,进而通过针对性干预降低心血管疾病(CVD)发病率和全因死亡率。未来研究需进一步明确CKD检测的最佳策略,包括检测间隔、频率、临床效益及成本效益。
国际指南推荐
关于CKD的检测策略,各权威指南存在一定差异。《KDIGO 2024 CKD评估与管理临床实践指南》推荐对糖尿病、高血压、心血管疾病或CKD家族史等高危人群进行针对性筛查。部分指南则建议将筛查范围扩展至全体60岁以上人群。美国心脏协会提出,年龄≥21岁且符合CKM综合征2期诊断标准(具备至少一项代谢危险因素,包括:甘油三酯≥135mg/dL、高血压、代谢综合征或糖尿病)的个体应接受年度CKD检测。欧洲心脏病学会的推荐方案更为综合,主张在传统心血管危险因素(血压、血脂、血糖)评估体系中,整合eGFR和尿白蛋白/肌酐比值(UACR)检测,以实现更精准的心血管风险评估。
CKD预防与功能逆转的干预措施
生活方式干预
CKD的发病与不良生活方式密切相关。研究证实,缺乏体力活动及高钠、红肉、加工食品等高危饮食模式会显著增加CKD风险。因此,建议所有人群都应保持健康生活方式,这对预防CKD及其他慢性病具有重要价值。适量饮水有助于肾脏健康,具体饮水量应个体化调整。此外,运动干预方面,规律锻炼不仅能降低CKD风险,还可预防2型糖尿病及其并发症。
药物治疗
特异性治疗
针对特定肾脏疾病的治疗(如免疫抑制剂治疗肾小球肾炎),可有效降低CKD的临床风险分级。
非特异性治疗
通过调控肾脏损伤的关键共同信号通路发挥作用,包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(nsMRA)、胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)。
心血管药物的肾脏保护作用
SGLT2i和GLP-1RA可能预防或逆转CKD这一发现,最初源于心血管结局试验(CVOT)的分析:在基线无CKD的人群(eGFR≥60ml/min/1.73m²且UACR
降糖药物的肾脏保护作用
强化血糖控制可减少糖尿病并发症,但传统降糖药(如二甲双胍、磺脲类、胰岛素、DPP-4抑制剂)未被证实能预防CKD。相比之下,GLP-1RA(如利拉鲁肽、司美格鲁肽等)和双受体激动剂替尔泽肽在降糖减重的同时,还具有肾脏保护作用:能减少2型糖尿病(T2DM)患者的蛋白尿,延缓eGFR下降;SELECT试验显示,每周使用2.4mg司美格鲁肽可使肥胖非糖尿病人群复合肾脏结局风险降低22%(HR 0.78)。mediation研究还表明,GLP-1RA的肾脏保护作用仅10%-25%由血糖或血压改善介导,提示其可能存在直接肾脏作用。
实施全生命周期肾脏健康管理策略
全生命周期管理旨在通过疾病预防、早期发现、及时干预、健康促进及医疗可及性来维持终身健康,该管理策略强调从"疾病治疗"转向"健康维护",通过整合医疗资源、优化服务流程、强化健康教育,构建覆盖全生命周期的肾脏健康防护体系。
这一过程需要患者、患者权益组织、卫生政策制定者、医保管理机构、医疗专业人员及学术团体等多方利益相关者共同参与。在建立优化的筛查或早期检测体系(图3)后,应实施有效干预措施以预防CKD发生,并尽可能延缓或逆转CKD进展。
图3 将慢性肾脏病新发可干预风险的评估策略纳入疾病负担的整体管理
(a)2型糖尿病、高血压等CKD相关危险因素疾病虽已获治疗,但对CKD高风险患者,在发病前的治疗并未专门针对预防肾脏疾病进展。(b)未来CKD管理需新增“CKD新发极高风险”这一可干预类别,与其他非传染性疾病理念一致。针对该诊断的干预措施包括药物治疗(如其他非传染性疾病的做法)和健康生活方式。
缩略词:CVOT,心血管结局试验;eGFR,估算肾小球滤过率;HICs,高收入国家;UACR,尿白蛋白/肌酐比值
关键举措
公众教育革新
针对患者和社区群体应采用简明易懂的肾脏健康宣教内容,阐明CKD的医疗成本及健康后果;医疗机构应改变“只关注单个器官”的传统观念,肾脏病专科不能仅盯着肾功能,而要把患者的整体健康纳入诊疗中。
医疗模式创新
即使资源有限,多学科合作也能按指南开展诊疗。有研究显示,中低收入国家通过基层医疗人员支持项目,已有效延缓肾功能下降。提升诊疗可及性的办法包括:保护患者数据隐私、采用实用的筛查方式(比如给透析患者家属做常规筛查)、用患者易懂的话解释病情等。
政策驱动实践
美国政府实施的糖尿病风险评估-教育-管理体系示范项目表明,系统级干预可使多种CKD和CVD危险因素得到显著控制,美国原住民人群中糖尿病相关肾衰竭和全因死亡率降低54%。这验证了公共卫生策略在改善肾脏健康结局方面的关键作用。
多源数据整合
《柳叶刀》糖尿病委员会报告建议借助数据驱动行动,包括建立与电子病历(EMR)系统关联的登记系统。通过定期评估和监测标准化临床数据集,可构建用于质量保证、基准分析和研究的数据库。获取个性化数据有助于增强患者自我管理能力、优化分级诊疗、改善医患沟通、支持共同决策。多源数据整合为识别高风险人群、优化干预策略奠定基础,助力实现精准化、个性化的慢性病防控。
总结
全球肾脏健康面临的威胁不断加剧,而肾脏保护策略与疗法的益处已得到证实,这让我们迎来了一个契机——将关注重点从现有慢性肾脏病的管理转向肾脏健康的维护,采取贯穿终生的干预方式,并将健康的生理、心理及社会决定因素纳入考量。除健康生活方式和危险因素治疗外,SGLT2i、GLP-1RA、nsMRA等疗法可能预防或逆转CKD。
为CKD的预防策略,肾脏病学界与初级卫生保健界需推动系统变革,重点开展肾脏风险评估与适当检测(包括eGFR和UACR)。未来的肾脏健康指南可参考糖尿病筛查模式,纳入CKD高危人群的筛查建议。同时,初级卫生保健与专科医疗人员应向公众普及CKD预防的必要性。
参考文献:
Ortiz A,Arreola Guerra JM,Chan JCN,et al.Conference Participants. Preventing chronic kidney disease and maintaining kidney health: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2025 Jun 18:S0085-2538(25)00334-5. doi: 10.1016/j.kint.2025.04.005.
医脉通是专业的在线医生平台,“感知世界医学脉搏,助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品,全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。仅供HCP观看。
来源:医脉通风湿汇一点号