摘要：乙型肝炎病毒（HBV）感染仍是全球重大公共卫生挑战，慢性HBV感染可导致肝硬化、肝细胞癌（HCC）等严重并发症。随着乙肝抗病毒治疗研究的深入，“功能性治愈”已成为HBV治疗领域的核心目标。近日，北京大学人民医院饶慧瑛教授系统梳理了HBV功能性治愈的定义演变、临

编者按：乙型肝炎病毒（HBV）感染仍是全球重大公共卫生挑战，慢性HBV感染可导致肝硬化、肝细胞癌（HCC）等严重并发症。随着乙肝抗病毒治疗研究的深入，“功能性治愈”已成为HBV治疗领域的核心目标。近日，北京大学人民医院饶慧瑛教授系统梳理了HBV功能性治愈的定义演变、临床试验设计规范、现有治疗局限、新药研发进展及关键科学问题，为领域研究提供全景式参考。

慢性乙型肝炎（CHB）的功能性治愈定义在不断演进。2013年处于起步阶段，是探索功能性治愈定义的初期，此时定义为停药后持续HBV DNA阴性、HBsAg阴性、cccDNA阴性以及HBsAb阳性或阴性；到了2015年，提出了有限疗程的治疗，此时定义为HBV DNA阴性、HBsAg阴性、持续病毒学应答、持续HBsAg阴性、HBsAb阳性或阴性、ALT正常以及肝组织病变轻微或无病变。

此后功能性治愈定义进入初步统一阶段，整体关键定义基本统一。2016年，功能性治愈定义为停药后持续HBV DNA阴性、HBsAg阴性、cccDNA阳性以及HBsAb阳性或阴性。2017年，有限疗程治疗后持续HBV DNA阴性、HBsAg阴性、HBsAb阳性或阴性、肝组织学改善以及HCC风险降低。2019年，停药后持续HBsAg阴性、HBsAb阳性或阴性、HBV DNA阴性且肝脏生物化学指标正常。

最终进入深化标准、系统完善并指导结局终点的阶段。2020年，治疗一个疗程后持续HBsAg＜0.05 IU/mL、HBsAb阳性或阴性以及HBV DNA阴性。2022年，停止治疗后持续HBsAg阴性、HBsAb阳性或阴性、HBV DNA阴性、肝脏生物化学指标正常，同时肝细胞核内可能仍存在cccDNA。2023年，停止治疗后24周HBsAg＜0.05 IU/mL、HBV DNA阴性以及HBsAb阳性或阴性。2024年，停止治疗后24周持续HBsAg＜0.05 IU/mL、HBV DNA阴性、HBsAb阳性或阴性以及HBeAg阴性。

目前最新的HBV功能性治愈定义强调各项指标持续至停药后24周（图1）。

图1. 最新的HBV功能性治愈定义

（源自讲者幻灯）

AASLD-EASL指南明确将功能性治愈作为HBV新药临床试验的主要终点，而“部分治愈”因再活动率高达15%~40%，仅能作为中间指标。“完全治愈”也就是彻底治愈因缺乏标准化检测方法且难以实现，被视为理想但不现实的终点。

国家药监局发布的《慢性乙型肝炎病毒感染治疗药物临床试验技术指导原则》强调，试验设计需立足功能性治愈，入组人群应涵盖核苷（酸）类似物（NAs）经治病毒学抑制者及未经治疗/停药后病毒血症患者。试验流程需包含筛选期、药物治疗期、NAs巩固期（24-48周）、停药期及持久性评价，其中HBsAg消失需经2次检测确认，间隔至少24周。选择停药后24周作为评估节点，是因为如果HBsAg持续阴性达24周，则不论是自发性的、还是NAs或Peg-IFN治疗所实现的HBsAg清除持久性可达90%以上。

目前，采用干扰素或NAs进行治疗时，HBsAg消失率偏低。Peg-IFN治疗1年随访3年的HBsAg消失率约10%，且非A基因型患者更低；NAs治疗10年的消失率不足10%。亚洲患者因多为B、C基因型，停药后HBsAg消失可能性显著低于白种人。

RETRACT-B研究显示，对于经NA治疗后病毒受抑制且HBeAg阴性的CHB患者，白种人若停药时HBsAg＜1000 IU/mL，4年停药后HBsAg消失概率为41%，临床建议可停止NAs治疗；若HBsAg≥1000IU/mL，4年停药后HBsAg消失概率仅为5%，建议继续NAs治疗。而亚洲人情况更不乐观，停药时HBsAg＜100 IU/mL，4年停药后HBsAg消失概率为33%，可考虑停止NAs治疗；若HBsAg≥100IU/mL，4年停药后HBsAg消失概率仅为2%，建议继续NAs治疗。

真实世界数据显示，Peg-IFN治疗的HBsAg清除率与基线水平密切相关。基线HBsAg＜1500 IU/mL的患者能够从治疗应答调整治疗方案中获益，并且基线HBsAg水平越低，治疗结束时HBsAg的清除率就越高。

在相关研究中，纳入基线HBsAg≤100IU/mL的患者占比较高，这些患者在停药时HBsAg的清除率可达45.8%-73%。而基线HBsAg在100-500 IU/mL的患者，停药时HBsAg清除率仅为23.1%-24%，当HBsAg＞500 IU/mL时，清除率则更低（图2）。

图2. 3项研究分层分析，治疗结束时HBsAg的清除率

当前研发聚焦两类药物：病毒靶向药物与免疫调节药物。病毒靶向药物通过抑制病毒进入（NTCP受体拮抗剂）、衣壳形成（核心蛋白变构调节剂）、RNA沉默（siRNA、ASO）等环节发挥作用；免疫调节药物则包括固有免疫激动剂（TLR7/8激动剂）、T细胞调节剂（抗PD-1抗体）、治疗性疫苗及单克隆抗体等（图3）。

图3. 病毒靶向药物与免疫调节药物的机制

（源自讲者幻灯）

目前，针对HBV治愈的疗法有诸多正在开展临床试验，主要涵盖复制抑制、抗原减少以及免疫调节这几个重要方向。

在复制抑制方面，包含了多种药物类型。进入抑制剂有Bulevirtide；针对HBV聚合酶的药物有HS-10234；衣壳抑制剂则包括GLS4、Canocapavir、EDP-514、ABI-H3733、ALG-000184以及ABI-4334等。

抗原减少方向同样有不同作用机制的药物。用于减少HBsAg释放的有REP2139；反义寡核苷酸（ASOs）类药物有Bepirovirsen；小干扰RNA（siRNAs）类药物包含JNJ-3989、VIR-2218、RG6346、AB-729以及ALG-125755等。

免疫调节方向也有多种药物在进行试验。免疫激活类药物有Selgantolimod、RG7854和Envafolimab；免疫刺激类药物包括HepTcell、TG-1050/T101、GSK3528869A和VTP300；还有针对HBV的单克隆抗体VIR-3434。

据不完全统计，全球在研HBV新药共146个（中国参与50个），仅3个进入Ⅲ期。

表1. 目前进入Ⅲ期临床研究的乙肝新药汇总

（源自讲者幻灯）

单药研究多以失败告终，联合策略成为趋势。REEF-2研究显示，siRNA（JNJ-3989）+衣壳抑制剂（JNJ-6379）+NAs联合治疗48周，71%的患者HBsAg＜100 IU/mL，显著高于对照组（2%）。不过，在治疗结束时，两组均未出现HBsAg消失的情况。在后续随访至第48周时，积极治疗组有1例出现短暂的HBsAg消失，对照组则有1例得到确认的HBsAg消失（图4）。

图4. REEF-2研究随访期间HBsAg消失情况

（源自讲者幻灯）

AHB-137 Ⅱa期研究是一项多中心、随机、开放标签的临床试验，共纳入55例HBeAg阴性且接受稳定NAs治疗的CHB受试者。结果显示，在治疗第16周时，225mg组HBsAg清除率达52%，300mg组达62%，显示强效抑制潜力（图5）。

图5. AHB-137治疗16周HBsAg清除率

（源自讲者幻灯）

Bepirovirsen开展了一系列研究。B-Clear是Bepirovirsen的Ⅱb期研究，主要进行剂量探索。该研究分为NAs经治组和初治组，本次统计分析2组患者应用Bepirovirsen（300 mg）治疗24周后，停药24周的数据。即NAs经治组继续NAs巩固治疗24周。初治组则停止所有治疗24周。该研究主要终点为Bepirovirsen单药治疗24周后停药，且在无挽救治疗的情况下，HBsAg＜LLOQ（0.05 IU/mL）同时HBV DNA＜LLOQ（20 IU/mL）的患者比例。

经治组基线平均HBsAg水平为1949.8 IU/mL，初治组为5248.1 IU/mL。结果显示，NAs经治组停药时HBsAg清除率为26%，其中基线HBsAg＜1000 IU/mL的患者清除率达到58%。

图6. 300 mg组治疗24周，停药时HBsAg的清除率

B-Together研究尝试Bepirovirsen序贯Peg-IFN，主要终点为在计划的序贯治疗结束后第24周，在没有启动新的抗病毒治疗的情况下获得HBsAg和HBV DNA＜LLOQ的患者比例。结果显示，治疗组1（Bepirovirsen 24周+Peg-IFN 24周）在使用Bepirovirsen 24周时的HBsAg清除率为35%，但是序贯Peg-IFN 24周后降为22%，这表明序贯并未提高疗效（图7）。

图7. Bepirovirsen序贯Peg-IFN后HBsAg清除率没有进一步提高

中国慢性乙型肝炎防治指南（2022版）指出：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法（定量下限为10-20 IU/mL）（A1）。

HBV DNA定量检测试剂有检测下限（LLOD）和定量下限（LLOQ）之分，LLOD是指可检测到最低的扩增信号，但无法定量；LLOQ是指检测到最低的可定量下限。

图8. 检测下限（LLOD）、定量下限（LLOQ）和定量上限（ULOQ）

当前主流基于化学发光技术的HBsAg试剂最低检测限（LOD）一般为0.05 IU/mL，高敏试剂LOD可达0.005-0.0005 IU/mL。HBsAg清除能促进免疫功能异常的恢复，进而促进残留病毒的清除，包括cccDNA和整合HBV DNA。“高敏”试剂是基于和传统试剂灵敏度比较而得来，其LOD要达到何种阈值并无严格的界定；高敏HBsAg试剂对检测平台的稳定性和抵抗样本交叉污染等性能也提出了更高的要求。

短期数据显示，治疗结束时抗-HBs≥100 mIU/mL可降低48周复阳率（5.5% vs. 29.5%）。从长期来看，抗-HBs血清学转换对HBsAg清除的持久性没有影响或影响不大。

AASLD-EASL指南指出，功能性治愈的定义不需要抗-HB指标，因为在目前批准疗法进行的长期随访中，伴或不伴抗-HBs的患者中有90%以上保持了HBsAg清除。

一项中国香港的队列研究结果显示，在NAs诱导HBsAg清除的患者中，伴或不伴抗-HBs患者的5年确证HBsAg清除率相似（95.2% vs. 96.2%，P=0.946）。

Prof. ANNA LOK认为，抗-HBs血清学转换可能有助于维持HBsAg清除，但不是至关重要的，而且功能性治愈定义中不应要求该指标，因为在HBsAg首次变为不可测时，仅有＜50%的患者可检出抗-HBs。

那么为何HBsAg清除后NAs巩固治疗至少24周？证据表明，HBsAg清除后NAs巩固治疗≥24周可显著降低阳转风险：巩固＜6个月者阳转率4.8%，≥12个月者则为0。停药24周后确证的功能性治愈者，9.6年随访的HBsAg持续清除率达95%，印证了24周评估节点的科学性。

关于HBV功能性治愈，可总结为以下几点：首先，HBV功能性治愈具有实现的可能性，但过程并非易事。HBsAg水平、患者年龄以及感染阶段等诸多因素都需要纳入考量范畴。其次，抗原减少与免疫调节相结合或许是迈向HBV功能性治愈的第一步。然而，我们还需深入探究免疫调节复杂的机制及其相互作用，涵盖先天免疫与适应性免疫方面。同时，像IFN、ICI这类治疗方式存在的潜在副作用，可能会对其应用形成限制。

饶慧瑛 教授
北京大学人民医院

主任医师、二级教授、博士研究生导师

北京大学肝病研究所所长

北京大学人民医院感染与肝病中心副主任

丙型肝炎和肝病免疫治疗北京市重点实验室副主任

非酒精性脂肪性肝病诊断北京市国际科技合作基地负责人

中华预防医学会促进消除病毒性肝炎工作委员会副主任委员

中华医学会肝病学分会委员、脂肪肝学组副组长

北京医学会肝病学分会副主任委员、丙型肝炎学组副组长

北京中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员

来源：单体炼吧