摘要：前列腺癌作为男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈持续上升趋势，尤其在人口老龄化背景下，已成为威胁男性健康的重要公共卫生问题。由于前列腺癌具有高度异质性，从惰性生长的局限性病灶到进展迅速的转移性病变，不同患者的临床病程差异显著，因此治疗策

前列腺癌作为男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈持续上升趋势，尤其在人口老龄化背景下，已成为威胁男性健康的重要公共卫生问题。由于前列腺癌具有高度异质性，从惰性生长的局限性病灶到进展迅速的转移性病变，不同患者的临床病程差异显著，因此治疗策略的选择需兼顾肿瘤生物学特性、临床分期、患者年龄及全身状况等多重因素。目前，基于循证医学证据，针对不同临床阶段的前列腺癌，手术治疗、放射治疗及主动监测分别在特定人群中被确立为首选治疗方式。本文将系统阐述前列腺癌首选治疗的核心策略、临床应用及优化方向，为临床实践提供参考。

局限性前列腺癌的首选治疗：以根治为目标的个体化选择

局限性前列腺癌（肿瘤局限于前列腺内，无淋巴结或远处转移）是临床最常见的类型，约占初诊病例的70%。此阶段的治疗目标是通过根治性手段清除肿瘤，以达到长期无病生存甚至治愈的目的。目前，根治性前列腺切除术、根治性放射治疗及主动监测是该阶段的三大首选治疗策略，其选择需基于肿瘤风险分层（低危、中危、高危）及患者个体情况综合判定。

低危局限性前列腺癌：主动监测的优先地位

低危局限性前列腺癌通常定义为前列腺特异性抗原（PSA）＜10ng/mL、Gleason评分≤6分、临床分期≤T2a，此类肿瘤生长缓慢，进展为临床显著型癌症的风险较低，过度治疗可能带来的危害（如尿失禁、勃起功能障碍）往往超过疾病本身的威胁。因此，主动监测已成为国际指南推荐的首选方案。

主动监测的核心是通过密切随访评估肿瘤进展风险，而非立即采取根治性治疗。具体方案包括：每3-6个月检测血清PSA，每1-2年进行前列腺穿刺活检，必要时结合影像学检查（如多参数磁共振成像）。研究数据显示，低危患者接受主动监测5-10年，肿瘤特异性生存率可达98%-100%，仅约10%-15%的患者因疾病进展需转为根治性治疗。这一策略在保证疗效的同时，最大限度减少了治疗相关并发症，显著提高了患者的生活质量，尤其适用于年龄较大、预期寿命较短或对治疗副作用顾虑较多的患者。

中高危局限性前列腺癌：根治性手术与放射治疗的协同与选择

对于中危（PSA 10-20ng/mL、Gleason评分7分、临床分期T2b-T2c）和高危（PSA＞20ng/mL、Gleason评分8-10分、临床分期≥T3）局限性前列腺癌，肿瘤进展风险较高，根治性治疗是首选策略，其中根治性前列腺切除术与根治性放射治疗是目前最主要的两种手段。

根治性前列腺切除术通过手术完整切除前列腺、精囊及周围可能受累的组织，是治愈局限性前列腺癌的有效方法。传统术式包括开放性耻骨后前列腺切除术，而腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术凭借创伤小、视野清晰、操作精准等优势，已成为主流选择。研究证实，对于中高危患者，根治性手术可显著降低肿瘤复发率，5年无生化复发生存率可达60%-80%。手术的关键在于彻底切除肿瘤的同时，尽可能保留控尿功能和性功能，这依赖于术者对前列腺周围解剖结构的熟悉程度及手术技巧的精细化程度。

根治性放射治疗通过高能射线杀灭肿瘤细胞，适用于无法耐受手术或不愿接受手术的中高危患者，其疗效与根治性手术相当。近年来，三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）及图像引导放疗（IGRT）等技术的应用，显著提高了靶区剂量的精准性，减少了对周围正常组织（如膀胱、直肠）的损伤。对于高危患者，联合雄激素剥夺治疗（ADT）可进一步提升疗效，研究显示，放疗联合短期（4-6个月）ADT较单纯放疗可使5年无生化复发生存率提高15%-20%。此外，近距离放疗（如碘-125粒子植入）作为一种局部放疗方式，适用于中低危患者，具有创伤小、恢复快的优势，可单独应用或与外照射放疗联合使用。

在中高危患者中，手术与放疗的选择需个体化考量：年轻、身体状况良好、预期寿命长的患者更适合根治性手术，因其可避免放疗可能带来的长期肠道副作用；而年龄较大、合并基础疾病（如心血管疾病）、对手术风险顾虑较高的患者，根治性放射治疗是更安全的选择。

局部进展性前列腺癌的首选治疗：多模式联合策略

局部进展性前列腺癌（肿瘤突破前列腺包膜，侵犯精囊、膀胱颈或尿道括约肌，无远处转移，临床分期T3-T4）的治疗难度显著增加，单一治疗手段难以达到理想效果，因此多模式联合治疗成为首选策略，核心是“根治性治疗+辅助治疗”的协同应用。

根治性手术联合辅助治疗

对于身体状况允许的局部进展性患者，根治性前列腺切除术仍是重要的基础治疗，其目的是切除原发灶、减少肿瘤负荷，但术后需联合辅助治疗以降低复发风险。辅助放疗适用于术后病理提示切缘阳性、精囊侵犯或淋巴结转移的患者，可显著降低局部复发率，研究显示，术后辅助放疗可使5年无生化复发生存率提高20%-30%。辅助ADT（通常持续2-3年）则适用于高危进展性患者，尤其对于淋巴结转移阳性者，可延缓疾病进展，延长总体生存期。

根治性放射治疗联合长期ADT

对于无法手术或不愿接受手术的局部进展性患者，根治性放射治疗联合长期ADT是首选方案。ADT通过抑制雄激素合成或阻断雄激素受体，可使前列腺癌细胞增殖受抑，与放疗具有协同作用。临床研究证实，放疗联合2-3年ADT较单纯放疗或短期ADT，能显著提高局部控制率和总体生存率，5年总体生存率可达70%-80%。ADT的常用药物包括促黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂（如亮丙瑞林）、拮抗剂（如地加瑞克）及抗雄激素药物（如比卡鲁胺），治疗期间需密切监测激素水平及副作用（如潮热、性欲减退、骨质疏松）。

转移性前列腺癌的首选治疗：以系统治疗为核心的综合管理

转移性前列腺癌（肿瘤转移至淋巴结、骨骼或其他远处器官）的治疗目标是控制疾病进展、缓解症状、延长生存期，系统治疗是首选策略，其中雄激素剥夺治疗是基础，联合新型内分泌治疗、化疗或靶向治疗可进一步改善预后。

激素敏感性转移性前列腺癌：ADT联合治疗的优势

激素敏感性转移性前列腺癌（肿瘤仍对雄激素依赖）患者，ADT是首选基础治疗，但单纯ADT的疗效有限，联合治疗已成为标准方案。对于高肿瘤负荷（如多发骨转移、内脏转移）患者，ADT联合多西他赛化疗可显著延长总生存期，较单纯ADT中位生存期延长8-10个月；对于低肿瘤负荷患者，ADT联合阿比特龙（新型雄激素合成抑制剂）或恩扎卢胺（雄激素受体拮抗剂）等新型内分泌药物，可降低疾病进展风险，提高无进展生存率。此外，骨保护药物（如双膦酸盐、地舒单抗）可用于预防骨相关事件（如病理性骨折、骨痛），改善患者生活质量。

去势抵抗性前列腺癌：精准靶向与免疫治疗的突破

去势抵抗性前列腺癌（CRPC）是前列腺癌发展的终末阶段，此时肿瘤在雄激素水平极低的情况下仍持续进展，治疗难度大。对于非转移性CRPC患者，首选恩扎卢胺或阿帕鲁胺（新一代雄激素受体拮抗剂），可延缓转移发生，延长无转移生存期；对于转移性CRPC患者，若既往未接受化疗，多西他赛联合泼尼松仍是标准方案，而对于化疗失败或无法耐受化疗的患者，新型内分泌药物（如阿比特龙、恩扎卢胺）、PARP抑制剂（适用于同源重组修复基因突变患者）及免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗，适用于微卫星不稳定或错配修复缺陷患者）为患者提供了更多选择。此外，放射性核素治疗（如镭-223）可有效缓解骨转移引起的骨痛，延长骨转移患者的生存期。

特殊人群的首选治疗调整

临床实践中，部分特殊人群（如高龄患者、合并严重基础疾病患者、寡转移患者）的治疗需在标准方案基础上进行个体化调整，以平衡疗效与安全性。

高龄及合并基础疾病患者：以生活质量为核心的治疗选择

对于年龄＞75岁或合并严重心血管疾病、糖尿病等基础疾病的患者，治疗需充分评估其预期寿命及治疗耐受性。低危局限性患者可优先选择主动监测，避免治疗相关副作用；中高危患者若预期寿命较短（＜10年），可采用姑息性放疗或ADT以控制症状，而非强行实施根治性治疗。

寡转移前列腺癌：局部治疗与系统治疗的结合

寡转移前列腺癌（转移灶数量≤5个）是近年来研究的热点，此类患者在系统治疗基础上联合局部治疗（如原发灶放疗或手术、转移灶放疗）可改善预后。研究显示，对于寡转移患者，在ADT基础上针对原发灶及转移灶进行局部放疗，可延长无进展生存期，降低疾病进展风险，因此局部联合系统治疗已成为该人群的首选策略。

首选治疗策略的争议与未来展望

尽管前列腺癌的首选治疗策略已形成基于循证医学的共识，但临床实践中仍存在诸多争议。例如，对于中危局限性患者，手术与放疗的长期疗效是否存在差异？现有研究显示，两种方法的总体生存率相当，但副作用谱不同，如何根据患者偏好进行个体化选择仍需进一步探索。此外，主动监测的具体随访频率、穿刺时机等细节尚未完全统一，需更多前瞻性研究明确优化方案。

随着精准医学的发展，分子分型对治疗策略的指导作用日益凸显。通过检测肿瘤组织中的基因突变（如PTEN、TP53、BRCA1/2）、融合基因（如TMPRSS2-ERG）及免疫微环境特征，可更精准地预测肿瘤进展风险及治疗反应，为个体化治疗提供依据。例如，BRCA突变患者对PARP抑制剂敏感性高，可优先选择此类药物治疗；免疫原性强的肿瘤可能从免疫检查点抑制剂中获益。未来，基于分子分型的精准治疗将进一步细化前列腺癌的首选治疗策略，实现“同病异治”“异病同治”的精准化目标。

结语

前列腺癌的首选治疗策略需基于肿瘤临床分期、风险分层及患者个体情况进行个体化制定：局限性低危患者以主动监测为首选，平衡疗效与生活质量；中高危局限性患者首选根治性手术或放射治疗，追求根治目标；局部进展性患者需采用多模式联合治疗，强化根治与辅助治疗的协同；转移性患者以系统治疗为核心，结合新型靶向药物改善预后。特殊人群的治疗需兼顾安全性与生活质量，避免过度治疗。随着精准医学的深入发展，分子分型指导下的个体化治疗将不断优化首选方案，推动前列腺癌治疗从“标准化”向“精准化”迈进，最终改善患者的生存预后与生活质量。

来源：癌症放疗患者之舵