摘要：急性冠脉综合征（ACS）是一种由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，导致完全或不完全心肌缺血的疾病[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是当前治疗ACS的主要手段之一。随着PCI技术的发展和手术器械、支架工艺的进步，为冠心病
*仅供医学专业人士阅读参考
如何优化PCI围术期及术后抗血小板治疗？听听专家怎么说。
急性冠脉综合征（ACS）是一种由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，导致完全或不完全心肌缺血的疾病[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是当前治疗ACS的主要手段之一。随着PCI技术的发展和手术器械、支架工艺的进步，为冠心病的治疗带来了前所未有的希望。与此同时，抗血小板药物也在迅速发展，不仅能显著降低血栓事件的发生率，改善患者临床预后，还能预防介入治疗的相关并发症。其中，阿司匹林凭借其确切的抗血小板疗效，在心血管疾病的防治中发挥着不可替代的作用。
随着临床研究的深入，PCI围术期和术后抗血小板策略也在不断更新。医学界特邀西安国际医学中心医院心脏病院曾广伟教授就阿司匹林在PCI围术期和术后抗血小板治疗中的价值分享观点与洞见，以期为临床医生优化抗血小板治疗提供宝贵的指导和启示。
抗血小板治疗：PCI术后患者的“生命防线”
抗血小板治疗在ACS治疗中占据着举足轻重的地位，尤其是接受了PCI治疗的患者。为何如此强调其重要性呢？曾广伟教授指出，在ACS的发病机制中，血栓形成扮演着核心角色，尤其是在急性期，患者常面临血栓超负荷的严峻挑战。大量研究与临床实践已证实，抗血小板治疗，特别是阿司匹林的应用，能够显著改善急性心梗等严重心血管事件的预后，为患者的生命健康筑起坚实的防线。
曾广伟教授进一步解释道，PCI术作为一种有效的治疗手段，虽然能够成功解决血管狭窄的问题，恢复血管的通畅性，但手术过程中不可避免地会对血管内皮造成一定的损伤。这种损伤会导致血管内的胶原蛋白和血小板黏附蛋白暴露，从而激活凝血系统，使血液处于一种高凝状态，极大地增加了血栓形成的风险[2]。如果不对这种高凝状态进行干预，任其发展，支架内血栓的形成风险将显著增加，严重影响治疗效果和患者的远期预后。因此，对于PCI患者而言，充分的抗血小板治疗是减少术后并发症、改善预后的关键所在，这一观点已经成为所有心内科医生和介入医生的共识。
临床实践发现，介入治疗后单一的抗血小板治疗强度是远远不够的。一系列大型临床研究表明，阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂构成的双联抗血小板治疗（DAPT）策略治疗效果优于单药治疗。基于这些临床研究结果，长期口服阿司匹林（75~100mg，每天一次）的基础上联合一种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月的策略，成为目前ACS或PCI术后的标准治疗方案并得到了众多指南和共识的推荐[3-6]。这一策略的临床运用改变了冠心病治疗的格局。
阿司匹林肠溶片：长期抗血小板治疗的优先选择
在临床众多的抗血小板药物中，阿司匹林的循证证据最为充分，已成为冠心病防治和PCI术后抗血小板治疗的基石药物，并被国内外心血管指南一致给予I类推荐[3-6]。阿司匹林的作用机制非常明确，其通过抑制环氧化酶（COX-1），阻止血栓素A2（TXA2）的合成和释放，从而抑制血小板聚集。
曾广伟教授表示，从临床研究来看，无论是阿司匹林单药治疗，还是与其他抗血小板药物（如P2Y12受体抑制剂）联合治疗，都显示出了显著的抗血栓效果。在ACS或PCI术后的长期抗血栓治疗上，指南推荐对所有无禁忌证的患者，阿司匹林维持剂量为75~100mg，每日一次，用于长期治疗。曾广伟教授强调，现阶段临床上所有DAPT策略均是以阿司匹林为基础制定的，这是因为改写指南的临床研究都是以阿司匹林为基础开展的。因此，阿司匹林在PCI围术期和术后抗血小板治疗的基石地位仍未动摇。
尽管阿司匹林疗效显著，但在使用过程中，部分患者可能会出现出血的情况，这在一定程度上是难以避免的。曾广伟教授指出，这种出血大多发生在阿司匹林与其他抗血小板药物（如氯吡格雷或替格瑞洛）联合使用时，特别是在已患有消化道疾病的患者中。此外，临床上也会遇到一些患者，他们本身并无消化道疾病，但偶尔会出现牙龈出血，比如刷牙时出血。对于这种情况，曾广伟教授建议患者应先关注牙龈健康，通过专业治疗解决潜在的口腔问题，往往能有效缓解或消除出血症状。
为了打消患者用药时的顾虑，曾广伟教授表示，他通常会在门诊详细、耐心地为患者讲解阿司匹林的使用方法。与普通剂型相比，选择阿司匹林肠溶片能降低胃肠道不良反应和出血风险，这是因为肠溶剂型能使药物在肠道中释放，减少对胃黏膜的刺激。同时，还会提醒患者在早餐前服用阿司匹林，药物能更快地到达肠道，进一步降低不良反应和出血的风险。通过这样的指导，绝大多数患者能够避免显著副作用的发生，从而更加安心地接受长期治疗，显著提升了治疗的依从性。
曾广伟教授还特别强调，无论是住院患者还是门诊患者，加强健康教育都至关重要。必须让患者深刻理解阿司匹林在治疗中的关键作用。对于PCI术后的患者而言，长期服用阿司匹林是必要的，患者绝不能擅自停药。临床上有许多令人痛心的案例表明，一旦停药，患者可能会面临支架内再狭窄的风险，甚至其他冠脉病变部位也可能出现急性血栓事件。因此，患者需要清楚地认识到血栓复发的潜在危险，以及抗血小板治疗的重要性。只有严格遵循医嘱，持续服药，才能确保治疗的连贯性，并最大化治疗效果，从而有效降低复发风险。
打好“组合拳”：DAPT的临床应用与个体化调整
对于接受PCI术的患者而言，规范的抗血小板治疗对改善预后至关重要。阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂组成的DAPT方案，凭借其显著降低支架内血栓形成、心梗等心血管事件的风险的优势，已成为当前指南所推荐的标准治疗方案[3-6]。曾广伟教授指出，在制定治疗方案时，临床医生应充分评估患者的出血和缺血风险、手术复杂性、支架类型和其他危险因素，以确保为患者量身定制最佳治疗策略。当患者处于高血栓风险且无重大或危及生命的出血风险时，可考虑延长DAPT持续时间；而对于那些在DAPT治疗3~6个月后无不良缺血事件且无缺血高危因素，则可将治疗方案转为阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单一抗血小板药物治疗。此外，对于存在左主干病变或血栓负荷较重的患者，可能还需联合抗凝治疗，进一步提升治疗效果。
曾广伟教授特别强调了抗血小板治疗过程中的个体化原则重要性。例如，若患者为前降支单支病变，且使用的是快速内膜化支架或药物球囊，可考虑缩短DAPT持续时间，临床观察发现，这种调整通常能获得较为理想的治疗效果。对于合并房颤的患者，我们会遵循指南，将DAPT与抗凝治疗相结合，形成三联治疗方案。一个月后，根据患者的具体情况，再调整为双联治疗，即一种抗血小板药物加上一种抗凝药物。若患者血栓风险低，直接换为单用抗凝药物也是合理的选择。
尽管抗血小板治疗能显著降低患者的缺血性事件，但曾广伟教授也提醒我们，治疗可能同时伴随着出血风险的增加。对于低体重、高龄老年人、既往有出血病史、肾功能不全、卒中病史等患者，临床医生应加强随访与监测。一旦患者出现大便潜血阳性、皮下瘀斑、牙龈出血等症状，临床医生需要根据患者的具体情况调整药物剂量或更换其他抗血小板药物，以确保长期抗血小板治疗的效果和安全性。
总结
抗血小板治疗在PCI围术期及术后的管理中扮演着不可或缺的角色。阿司匹林作为抗血小板治疗的基石药物，联合P2Y12受体抑制剂的DAPT方案已被大量临床研究证实能够显著降低支架内血栓形成、心肌梗死等心血管事件的风险，成为当前指南推荐的标准治疗策略。曾广伟教授结合丰富的临床经验，深入探讨了抗血小板治疗的重要性，以及如何通过综合评估、个体化治疗以及加强监测，为患者量身定制最佳治疗策略，确保抗血小板治疗的效果和安全性，从而最大化改善患者的预后和生活质量。
专家简介
曾广伟 教授
西安国际医学中心医院心脏病院副院长
心血管内二科主任 原空军军医大学唐都医院副教授
博士研究生，主任医师，硕士生导师
亚太结构性心脏病青年俱乐部银晶会员
国家卫健委冠脉、结构性心脏病介入培训导师
中国医药教育协会心电学专业委员会常务委员
陕西省非公立协会心血管疾病委员会副主任委员
陕西省研究型医院学会第一届理事、青年委员会副主任委员
陕西省健康促进与教育协会结构性心脏病专业委员会主任委员
陕西省健康管理研究会结构性心脏病专业委员会主任委员
西安市医学会结构性心脏病委员会副主任委员
西安市医学会结构性心脏病青年委员会主任委员
西安市医学会胸痛专业委员会常务委员
专业：冠心病、起搏电生理、先心病、瓣膜病、房颤一站式介入治疗、高血压 RDN消融、心力衰竭综合管理
主持重点基金项目2项，参与多项重点基金、医学专利10余项、主编论著3部SCI论文10余篇，国内核心期刊源论文30余篇
参考文献：
[1].中国医师协会急诊医师分会,国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会,中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)[J]. 中华急诊医学杂志,2019,28(4):421-428.
[2].Chaabane C, Otsuka F, Virmani R, et al. Biological responses in stented arteries. Cardiovasc Res. 2013 Jul 15; 99 (2): 353-63.Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2023
[3]. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2024 Feb 9;13(1):55-161.
[4]. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(6):615-646.
[5]. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J]. 中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783.
[6]. 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2021,49(5):432-454.
更多心血管精彩内容
快来“医生站网页版”瞧一瞧
精彩资讯等你来
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
来源：阿娜谈健康
