摘要：失眠属中医学“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等范畴，与心、肝、肾三脏密切相关。肝为刚脏，主疏泄，主升发，性喜条达而恶抑郁。《素问·刺热论篇》载:“肝热病者.….热争，则狂言且惊，胁痛满，手足躁，不得安卧。”朱丹溪在《症因脉治》言:“或因恼怒伤肝，肝气怫郁

『一个有使命的头条号』

张志明教授应用丹栀逍遥散治疗失眠症经验总结

作者：郝国雄,宋忠阳,朱鹏等

1 辨病识机，从机论治

失眠属中医学“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等范畴，与心、肝、肾三脏密切相关。肝为刚脏，主疏泄，主升发，性喜条达而恶抑郁。《素问·刺热论篇》载:“肝热病者.….热争，则狂言且惊，胁痛满，手足躁，不得安卧。”朱丹溪在《症因脉治》言:“或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。"《病能论》载:“肝藏魂凡卧有不安者，血不归肝，卫气不能入于阴。"《普济方》载:“平人肝不受邪，卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪魂不得归是以卧则魂飞扬。

张志明教授认为，失眠患者的病机主要为“肝郁脾虚生热，气滞血瘀化火”，这主要与现代社会生活压力大、工作强度高，精神易紧张、烦躁、焦虑，从而导致肝气郁结，气郁化火，或是快节奏生活下饮食不节、嗜酒过度、恣食肥甘厚腻，日久火热积聚肝经,肝经郁热，迫血妄行，血不归肝，进而上扰心神而致不寐。临床常见心烦易怒、紧张不安、胸胁胀满、头痛眩星、口渴喜饮、目赤口苦、大便秘结、尿黄、舌质暗红、舌苔黄、脉弦数。

2 剖析方证，知其所宜

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，其既可治“血虚劳倦、肢体疼痛、五心烦热、心忡颊赤、头日昏重、发热盗汗、口燥咽干、减食嗜卧，血热相搏、脐腹胀痛、月水不调、寒热如疟，又可治室女血弱阴虚、荣卫不和、肌体羸瘦、痰嗽潮热、渐成骨蒸”。

丹栀逍遥散由逍遥散化裁而来，素有血虚，又加劳倦，或情绪郁闭未能宣发内结于里，肝郁血热发为失眠为其辨证要点，适用于肝郁血虚脾弱，两胁作痛，情绪多变，烦躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦虚数的患者，因肝郁血热的新久失眠证，皆可随症加减应用。

加味丹栀逍遥散由醋柴胡、黄苓、法半夏、当归、炒白术、焦山楂、薄荷、牡丹皮、炒栀子、淡豆豉、郁金、醋香附组成。《本草经解》载:“柴胡轻清……凡有结气，皆能散之。”柴胡疏肝散中柴胡、川芎同用，以疏肝理气，活血止痛，痛不明显有热者去川昔加牡丹皮、栀子;黄芩苦平，入手少阴心经，清心，降火，解诸热，与柴胡合用清少阳经中之热;叶天士认为"胀者气逆，气逆则头目昏重，半夏辛平，能开能降”，黄元御极为赞同此观点，并言半夏能平头上之眩星，泻心下之痞满;白术补气健脾，当归补血活血，两者配合用于血虚头晕心慌;牡丹皮辛寒，可达木郁而清风，行瘀血而泻热。 张志明教授认为肝郁日久，血虚化火生热，而后成瘀，加之气郁新者不生，牡丹皮一药苦能泻阴火，辛能疏结气，用之可血行瘀散，木达风清，肝热自退;栀子泻火除烦凉血;淡豆豉除烦宣发郁热，两者合用为栀子豉汤。

《伤寒论》载:“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。"张志明教授认为，若是由热郁胸膈而引起的失眠，心中憋闷或是疼痛，可单用此方治疗，效果明显。

《雷公炮制药性解》载.“肺主气，心主血，郁金能行气血，故两入之。”朱丹溪言:"郁金，古人用以治疗郁遏不散者。”张志明教授认为血虚火旺成瘀皆由肝郁引起，肝郁则气结，气结则为火，气为血之帅，气滞则血凝，因此在治疗中以疏肝解郁为主，加以清热活血药物。香附性燥醋炒后更易入肝，行血中之气，与当归合用，燥中有润而肝舒，燥中不燥而郁解:山楂味酸益肝，消积破结，行血开瘀;薄荷禀春升之木气，入足厥阴肝经，温能行，辛能散，则恶气消而胀满平。张锡纯言:“薄荷，少用之，善调和内伤，治肝气胆火郁结作痛。全方共奏疏肝解郁，降火散结，调肝健脾，凉血安神之效。

3 灵活辨治，失眠得解

3.1 融汇古今，随证治之

丹栀逍遥散对肝郁脾虚，气滞血热之失眠，疗效显著。失眠患者多与焦虑及抑郁相关，日久迁延不愈易引发高血压，痴呆等认知障碍，此方无法兼顾失眠其余症状，临床应随证加减。张志明教授认为，失眠兼高血压患者，病程长，病情缠绵，且两者相互影响,高血压惠者因长期焦虑、紧张等因素引起失眠，而失眠又容易引起血压波动，甚至发为高血压，故临床治疗多以平肝、疏肝、安神为主，加以白芍、吴茱萸;兼有痰、瘀者，则加以化痰活血药，如胆南星、陈皮、川芎、鸡血藤。

《辨证录》载:“人有气郁不舒...竟不记忆….此乃肝气之滞。"《素问:调经论篇》载:“血并于下.….乱而喜忘。”肝郁气滞失于疏泄，肝血暗耗无以滋养，以致鼱减脑空，神失所用，发为认知障碍。张志明教授认为，治疗此类疾病，应从疏肝、柔肝、补肝入手，临床多加以白芍、制何首乌、巴戟天等。

3.2 守“证”创新，随证变之

《类证治裁·不寐》载:“阳气自动而之静，则寐;阴气自静而之动，则寤;不寐者，病在阳不交阴也。”张志明教授认为，失眠患者不可一概而论，应当随证而变。总体分为入睡困难型和夜间易醒、醒后不易入睡型，治疗时应有所侧重。入睡困难型患者阳气自动而不静，阳气旺盛，卫气不入阴则目不瞑，治疗时应以降火为主;夜间易醒，醒后不易入睡型患者阴气自静而动，阴气虚衰，卫气行于阳则寤，治疗时应以滋阴为主。

此外，张志明教授治疗失眠不拘泥于肝郁血热型，临床常灵活多变，随证治疗。对于脾胃受损,不能潜藏元阳导致的失眠，选用温脾汤加减治疗，以培补中阳，伏阳虚之火;对于肾虚火旺者，常以交泰丸或酸枣仁汤进行治疗，以滋阴降火，交通心肾;对于痰热内扰患者，常以黄连温胆汤进行治疗，以清热化痰，和中安神。

4 典型病例

杨某，女，44岁，2021年11月22日初诊，患者自诉入睡困难3月余。

于3月前因受精神刺激后出现失眠多梦，常感似睡非睡似醒非醒，情绪不稳，时而焦虑烦躁，时而忧愁低落，诸事缺乏兴趣，伴心慌胸闷气短、嗳气反酸，院外按焦虑症进行治疗，病情无明显好转。近1周，因工作压力较大，症状加重，注意力不集中，工作效率低下，厌世悲观。

刻下症见:患者神情憔悴，面色晦暗，眼周发青，手心易出汗，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。

中医诊断:失眠，证型为肝郁气滞证，

治以疏肝解郁，凉血安神;方选丹栀逍遥散加减。

醋柴胡12 g，黄芩12 g，焦山楂15 g，当归20 g，薄荷9 g，麸炒白术15 g，法半夏9 g，醋香附10 g，牡丹皮209，炒栀子6 g，淡豆豉3 g，郁金20 g，炒白芍20 g，赤芍15 g，酸枣仁15 g，五味子9 g。水煎服，每日1剂，早晚温服，连服7剂。

11月30日二诊:服药后手心汗出减少，焦虑感减轻，情绪好转，自觉咽中有异物，舌暗，苔黄腻，脉弦濡。上方去当归，加厚朴15 9、茯苓12 9、麸炒苍术9 g。再服7剂，嘱其平复情绪，饮食清淡。

12月7日三诊:入睡困难较之前好转，，心烦、急躁易怒感减轻，情志明显改善，口干，舌稍暗，苔薄黄，脉弦。上方去赤芍、五味子，加瓜蒌30 9、枳壳12 g，继服7剂。

3个月后回访，未诉不适，

按：气降而不至于固结者，皆赖肝血之疏泄也。肝血疏泄失常，则气机郁滞不降成结“气有余便为火”，肝火上炎烦扰心神，阳盛不能入于阴则致夜寐不宁。方中柴胡疏肝解郁;当归、白芍活血养血柔肝，而血由火生，补血不清火则火六不生血，血不足则肝魂无以藏，致心烦不寐;牡丹皮、栀子、黄芩、赤芍合用清热凉血;薄荷、淡豆豉透热除烦，共除热病胸中烦闷。“见肝之病，知肝传脾”，故先实脾，勿令受肝之邪，方中白术益气健脾。山楂活血化瘀，健脾止泻。半夏和胃健脾;患者失眠日久，酸枣仁、五味子合用以加强宁心安神之功。“治火先治气”，故用香附、郁金活血行气以解郁，疏肝清热以除烦。纵观全方，肝脾同调，气血并治，共奏疏肝解郁，凉血安神之功。

I 注：原文出处：郝国雄,宋忠阳,朱鹏,等.张志明教授应用丹栀逍遥散治疗失眠症经验总结[J].西部中医药,2024,37(12):29-32。我们分享文章、图片来自网络，版权归原作者及原出处所有，无商业用途。若涉及作品内容、版权或其他问题，敬请原作者联系我们，立即处理。本文旨在传播中医诊治思路，具体治疗与用药请遵医嘱！请勿盲目试用！（感谢您的关注，传播中医文化，感受中医力量，让更多的人受益~）

来源：缪医生说