摘要：成功实施体外生命支持的一项关键要求是能持续接入循环系统，以维持充足的血流和气体交换。体外血流量不足会因无法提供足够支持而限制体外膜肺氧合（ECLS）可能带来的益处。置管设置、置管尺寸以及ECMO置管的类型，均受支持模式、患者体型、血管树的解剖特征以及机构因素的

成功实施体外生命支持的一项关键要求是能持续接入循环系统，以维持充足的血流和气体交换。体外血流量不足会因无法提供足够支持而限制体外膜肺氧合（ECLS）可能带来的益处。置管设置、置管尺寸以及ECMO置管的类型，均受支持模式、患者体型、血管树的解剖特征以及机构因素的影响。本文旨在概述ECLS的基本和复杂置管技术。

市场上有多种血管通路置管可供选择。根据置管方式（经皮或外科手术）、血流方向（引流或再灌注），以及适配使用血管的长度和直径，置管有不同类型。

经皮外周置管在某些方面与外科手术置入的置管有所不同。外科手术置管配备短尖端的钝性扩张器，且无中心管腔；而经皮扩张器有长锥形结构和中心管腔，以容纳导丝。经皮置管设计有一个与扩张器紧密贴合的尖端，并呈锥形以便于插入，而外科手术置管的这一特征是可选的。

经皮置管的管壁由一层嵌入的螺旋缠绕金属丝加固。由于这种加固，置管可以弯曲而不会扭结，能抵抗外部压力导致的扁平变形，并降低在负压下塌陷的风险。因此，加固型置管通常更受青睐，因为相关并发症可能导致体外支持中断。

根据置管中存在的阶段或孔，以及其用于引流还是再灌注，单腔置管可进一步细分。

引流或通路置管，商业上也称为静脉置管，将血液从静脉循环引流至ECMO回路，通常长度可达55cm，有多个孔，被称为多级置管，以便在较低负压下促进静脉引流。市场上有不同尺寸的此类置管（图1）。再灌注或回输置管，商业上也称为动脉置管，根据设置和支持模式，将血液回输至患者的动脉或静脉循环，通常长度在15至23cm之间，孔较少，被称为单级置管，以确保向指定部位的层流而无湍流。市场上有不同尺寸和长度的此类置管（图2）。在某些设置中，再灌注需要长度可达50cm的较长单级置管。见股-股静脉-静脉ECMO和静脉-肺动脉置管（VPa）部分。

图1.通路或引流插管（静脉插管）。（a）多级引流插管及外置的导引器。（b）多级引流插管及内置的导引器。图（c）多级孔

目前临床实践中使用一系列专门设计用于置入右侧颈内静脉的双腔置管。市售的置管包括AvalonElite®（AvalonLaboratories）和Crescent™*颈内双腔导管。

置管由内膜分隔为两个腔。回输腔位于距置管尖端10cm处，设计用于将血液回输至右心房。有一个引流腔，其尖端有端孔和侧孔，位于下腔静脉，且在回输腔出口近端的侧孔位于上腔静脉。因此，它可实现从上腔静脉和下腔静脉的引流。市场上有不同尺寸的此类置管。见表3。

本质上，它是一种直径为5-8Fr的加固导管。它插入动脉ECMO置管所在的同侧动脉。顺行性DPC插入股动脉或股浅动脉中ECMO置管部位的远端，而逆行性DPC则置于足背动脉或胫后动脉（图3）。

图3.顺行性远端灌注插管

（其中Q为流速，μ为粘度，r为半径，L为置管长度，ΔP为置管两端的压力差），该方程表明，对于圆形横截面的置管，最大流速与置管长度成反比，与半径的四次方成正比。

一般原则是，综合所有因素，应优先选择更短且直径更大的置管。

影响置管选择的五个因素：

1.患者体型

2.应用的设置

3.解剖屏障

4.所需的ECMO流量

5.血管直径

置管长度主要由患者体型和ECMO设置决定，因为心脏附近的置管通常比插入下肢外周以到达右心房的置管要短。

置管直径主要由血管大小和ECMO流量需求决定，流量指导可参考制造商的图表。见表1、2和3。在置管前，需进行二维超声成像，以评估潜在置管部位的血管大小和通畅情况。通过压迫试验和彩色多普勒血流来验证静脉通畅性。然后测量静脉直径，静脉尺寸根据以下公式计算：如果静脉轮廓因邻近组织而变形，尺寸（Fr）按静脉周长（毫米）计算。对于股动脉置管，动脉管腔直径的确定方式与静脉相同。为儿科或成年患者选择插入的置管，其尺寸应分别比计算出的血管尺寸至少小1-3法式单位。

表1.用于外周ECMO的动脉插管：

表3.双腔双管插管：

置管设置主要由支持模式和血管通路决定。历史上，静脉-动脉ECMO（VAECMO）设置用于为呼吸和心力衰竭提供体外生命支持。虽然它仍是心力衰竭的首选设置，但静脉-静脉ECMO（VVECMO）设置以及其他设置已被开发出来，更适用于其他类型的支持。

静脉血从中心静脉引出，然后通过氧合器循环，使氧合血进入静脉系统，并利用心脏的自然功能将氧气输送到全身。VVECMO置管设置的目标是使流量最大化并最小化再循环。实现高流量的首选方法是放置大口径引流置管，为了最小化再循环，氧合血应回输至右心房，理想情况是使血流通过三尖瓣。以下是对所使用设置的概述。

股-颈静脉VV-ECMO

将多级引流置管插入股静脉并推进至下腔静脉，单级回输置管插入颈静脉，尖端位于上腔静脉-右心房交界处。右侧更受青睐，因为它在这些血管内提供了一条直线路径，不过两侧均可使用。理想情况下，通路置管尖端应位于下腔静脉的肝段，即肝静脉交界处与下腔静脉-右心房交界处之间。引流置管和回输置管的尖端应至少相隔10cm，以最小化再循环。再循环是指注入的氧合血在未进入心脏的情况下重新流入引流置管。15cm长的回输置管是放置在上腔静脉-右心房交界处的最佳选择，以防止置管在右心房内冗余，从而导致心律失常或损伤。如果要置管左侧颈内静脉，只要患者体型不是太小，可使用更长的置管（图4）。

图4.VV-ECMO模式中的股-颈静脉入路

股-股静脉-静脉ECMO

在此种设置中，双侧股静脉均会置管。其中一条股静脉用于插入多级引流置管，该置管位于膈肌下方、肾静脉上方；而另一条股静脉则用于插入一根较长的单级回输置管，以到达右心房，其长度通常为50-60cm。在腔静脉内，两根置管共用同一空间。如前文所述，两根置管的尖端应至少相隔10cm，以尽量减少再循环。

这种设置的一个缺点是两根置管都位于腹股沟处。这限制了患者只能在床上坐起，增加了感染风险，并且由于两根置管都在腔静脉内，再循环发生率最高。此设置的另一个问题是，与股-颈静脉置管方法相比，引流置管在腔静脉中的位置必须较低，通常位于腔静脉内肝静脉与肾静脉开口之间，这使得该置管容易受到腹腔内压力变化的影响，进而可能阻碍静脉引流。如前所述，鉴于两根置管在腔静脉内共用同一空间，这可能会限制所使用置管的尺寸（图5）。

图5.VV ECMO布局中的股静脉 - 股静脉入路

双腔双管置管

双腔双管置管设计为只需对一条静脉进行置管，即右侧颈内静脉。不过，也有报告称，在无法使用右侧颈内静脉的患者中，会使用左侧锁骨下静脉。

如前文在描述置管类型部分所述，这种置管有两个腔，一个用于引流，一个用于回输。引流孔位于上腔静脉和下腔静脉。回输孔位于右心房并朝向三尖瓣。必须通过经食管超声心动图正确放置置管，以使从回输孔流出的血流射向三尖瓣。

双腔双管置管的一个优点是，对于需要长时间使用ECMO的患者，在康复和物理治疗期间，单点置管更易于管理。因此，大多数情况下，它是肺移植患者的首选设置，并且可以在患者清醒状态下进行置管。与股部置管不同，这使得患者能够自由坐立和行走，感染风险也低于腹股沟部位置管。此外，如果置管位置正确，它是再循环最少的设置。

需要指出的是，双腔双管置管的主要缺点之一是，即使采用最大直径，其流量也有限。当患者体型较大或需要超过5升的高ECMO流量时，尤其如此。在这种情况下，双点置管可能更为合适。此外，置管的任何移动都可能使其向近端或远端移位，从而改变回输孔的位置，这可能导致严重的再循环和/或低血流量，进而可能导致缺氧（图6）。

图6.VV ECMO模式下的双腔腔静脉插管法

静脉-肺动脉置管（VPa）

在此部分，仅对VVECMO的一种最新改良方式进行描述，该方式尚未在研究中得到验证。VPaECMO的目的与VVECMO置管相同：从右心房引流静脉血，并将重新充氧和脱羧的血液输送回肺循环。与VVECMO不同的是，回输置管并不终止于右心房，而是穿过三尖瓣、右心室和肺动脉瓣，到达肺动脉。因此，这种置管绕过了右心室，进而可用于治疗单纯右心衰竭或在VVECMO治疗期间发生右心衰竭的患者（图7）。

图7.静脉-肺动脉置管（VPa）

VAECMO通常是一种高流量心肺机，可提供高达2.5升/平方米/分钟的计算全流量。通常，静脉血从右心房引出。血液被泵入膜式氧合器，在此添加氧气并去除二氧化碳，然后返回体循环动脉。这种VAECMO设置是一个闭合回路，绕过了肺和心脏，用于支持伴有或不伴有呼吸衰竭的严重心力衰竭。主要有两种VAECMO设置，即中心置管和外周置管。

外周VA-ECMO

股-股VA-ECMO：股部置管是VAECMO最常见的设置。它通常是一种紧急操作，推动了VAECMO在医院各处的广泛应用，最近在院外也有实施（图8）。在此种置管设置中，由于右侧股静脉和髂总静脉相对垂直地汇入下腔静脉右侧，因此通常首选右侧股静脉（RFV）置管，尽管并非总是可行（例如，存在血肿、解剖结构改变、静脉疾病、诸如经间隔穿刺等操作需求的情况）。另一方面，左侧髂总静脉穿过脊柱和主动脉到达下腔静脉，这使得左侧静脉置管的风险更高。

图8.外周VA-ECMO

与较低位置相比，当一根55cm长的多级引流置管置于上腔静脉-右心房交界处或上腔静脉更高位置时，静脉血引流效率更高。

对于动脉置管，建议选择对侧；然而，单侧置管可能不可避免。一些人认为，如果必须进行外科切开，应使用同侧置管，而另一些人则倾向于对侧置管。他们认为，任何并发症，如血肿或感染，都会影响两根置管的血管。在此种设置中，为到达髂动脉分叉处，23cm长的动脉置管较为合适。

其主要缺点包括差异性缺氧、主动脉根部血栓形成、左心室扩张以及下肢缺血。此外，患有严重外周血管疾病的患者可能无法进行股部置管。并发症部分将对此进行讨论。

股-锁骨下或股-腋：一种VA-ECMO置管设置使用锁骨下动脉作为动脉通路，股静脉作为静脉通路。通过锁骨下3-4cm的切口暴露右侧锁骨下动脉远端，位于甲状腺颈干分支的远端。在锁骨下动脉近端和远端进行悬吊后，将一根8毫米的移植物端对端缝合。将一根21-24法式单位（Fr）的置管从另一个切口穿出，插入移植物并推进至动脉切开处。同样，可以使用相同方法对腋动脉进行置管。

这种置管方法的一个主要优点是，它为动脉系统提供顺行血流。这与中心置管类似，可减轻左心室的后负荷。如果将设置转换为通过右侧颈内静脉进行静脉通路的上肢置管，还能获得进一步的益处。通过这样做，下肢将可自由进行康复训练。

缺点：与经皮方法类似，手术的出血和感染风险可能更高。然而，与使用股部置管的类似方法相比，风险较低。除此之外，由于需要手术，且必须在手术室进行，因此在心脏骤停期间无法进行ECMO置管，所以在紧急情况下不可行。与股部置管一样，右上肢可能会因过度灌注、筋膜室综合征以及肢体缺血而出现肿胀。

中心VA-ECMO

中心置管用于心脏手术后的心源性休克。它已经将置管作为典型体外循环（CPB）的一部分。静脉置管位于右心房，动脉置管位于升主动脉。置管的尺寸由体表面积和为满足患者代谢需求所需的计算体外流量决定。通常，我们使用22-24法式单位（Fr）的置管用于主动脉置管；对于静脉置管，我们使用32-34至40-46法式单位（Fr）的两级置管（图9）。

图9.中心VA-ECMO

这种类型的体外生命支持（ECLS）的主要优点是静脉引流效率高，并且通常比外周置管能更有效地实现心脏减压。动脉血流以顺行方式返回升主动脉，对左心室后负荷和差异性低氧血症的担忧较少。它还可以通过通常经右上肺静脉放置一个引流管，完全控制左心室减压。将置管固定在其位置至关重要；围绕置管使用荷包缝合和止血带是标准操作。这是为了防止在重症监护病房（ICU）后续救治期间置管部位出血或移位。

中心置管的一个关键缺点是，启动和停止ECMO都需要打开胸腔。因此，中心置管增加了出血、再次手术探查和纵隔炎的风险。此外，中心置管通常不允许拔管和患者活动。

ECLS的基本设置各有其局限性。VAECLS可能无法提供足够的心脏和大脑氧合，尤其是在外周置管的情况下。同样，如果接受VVECLS的患者心功能下降，可能需要某种形式的血流动力学支持。这就是杂交系统发挥作用的地方。在过去几年中，已有多种设置被报道。在这部分，我们将重点关注描述最多的系统。在体外生命支持组织（ELSO）的国际总结报告中，杂交ECMO约占所有记录的ECMO运行的2%。

需要注意的是，根据2019年发布的ELSO马斯特里赫特体外生命支持命名条约，有特定规则来定义设置。我们在此总结一些最重要的规则：

所有对主要引流或回输血流有贡献的置管均使用大写字母表示。所描述设置中的连字符表示体外膜肺（ML）。因此，当使用单腔置管设置时，引流置管始终在左侧，回输置管在右侧。因此，“V-V”或“V-A”置管的命名可以被正确解读，其中V代表静脉，A代表动脉，连字符代表ML。如果放置了第三根（有时是第四根）置管，则额外的大写字母放在现有置管的外侧。例如，如果添加了第二根静脉引流置管，“V”将放在第一根引流置管的外侧且在连字符的左侧：“VV-A”。如果在V-A设置中，为改善全身氧合，在与初始动脉置管并行的任何静脉中放置了第二根再入置管，则在图表的右侧外侧添加字母V以表示回输血流（V-AV）。当在“V-V”设置中添加一根动脉置管时，该设置将表示为“V-VA”。

静脉-静脉-静脉（VV-V）

在VVECMO中，对于存在难治性低氧血症且ECMO流量有限的情况，可以使用第三根引流置管。这将提高ECMO流量，同时降低主引流置管因高负压导致溶血的风险（图10）。

图10. VV-V模式置管

静脉-动静脉设置（V-AV）

当VAECMO无法为患者上半身提供足够的含氧血时（通常称为“花斑综合征”或“南北综合征”），可在颈内静脉植入一根额外的流入置管，将含氧血输送至肺循环。通过增加含氧血回流到右心室和肺循环，差异性低氧血症可得到有效纠正，因为含氧血通过肺循环输送到左心室，进而到达冠状动脉和主动脉弓血管（图11）。

图11.V-AV模式置管

静脉-静脉动脉置管（VV-A）

这是VAECMO的一种特殊变体，利用第二根静脉置管来改善引流。当患者出现严重的左心、右心或双心衰竭时，VAECMO旨在支持血流动力学并减轻心脏负担。然而，一些患者静脉引流不足，这会降低ECMO流量。其原因可能与置管直径不足或患者体型过大有关。从右心房引流的第三根置管通常足以优化心脏减负、增加上半身引流并最小化心内分流。此外，VV-A可能有助于恢复引流置管的血流，或减少引流不足患者因高流量导致的溶血（图12）。

图12. VV-A模式置管

静脉-静脉动脉置管（V-VA）

当在为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）进行VVECMO治疗期间出现心力衰竭时，会启动V-VAECMO。在脓毒性心肌病或心肌炎等情况下，左心衰竭的存在会使心输出量不足成为一个严重问题，无论静脉血氧合情况如何。应对方案是通过引入第三根置管向主动脉供血，在正在运行的VVECMO基础上增加VAECMO组件。需要注意的是，V-VA和V-AV是相同的置管设置，但命名会根据主要模式支持与后期添加的置管而有所不同（图11）。

在所有杂交设置中，动脉和静脉再灌注血流通过血管夹（霍夫曼夹）（图13）进行调节，以引导血流流向首选置管。当启动V-AV或VV-AECMO时，我们的目标是将三分之二的再灌注血流导向主动脉置管。无论总流量如何，通过二次添加置管及其管道的流速应至少为1升/分钟。这是为了防止置管和管道系统内形成血栓。随着患者内在心脏和肺功能的改善，以动态方式满足其生理需求。

图13. 霍夫曼夹

置管技术

外周置管

无论疾病进程或所使用的支持方法如何，外周置管都是ECMO的主要方式。它指的是在胸腔或腹腔外对血管进行穿刺。可采用经皮穿刺的塞尔丁格技术、切开置管或两者结合（半塞尔丁格技术）。直到20世纪90年代，ECMO置管的传统方法是开放式手术；即使是静脉置管，主要也是通过外科或“开放式”切开手术来实现，这种方法至今仍是一种重要选择。这种手术技术能够直接观察解剖结构，确认置管进入血管，并使用荷包缝合确保止血。随着时间推移，开发出了薄壁钢丝加固置管，超声设备也更易于获取，使得经皮技术得以推广，临床医生现在可以在患者床边进行置管，而无需将患者转移至手术室。

中心置管

中心置管这一术语指的是对心脏结构、胸内主动脉或肺动脉的任何置管。这些操作需要进行胸骨切开术或开胸术。

经皮置管

经皮塞尔丁格技术是首选的置管方法，只要可能且安全，就应使用该方法。以适当技术经皮放置的置管，感染问题的可能性可能较低。此外，它们发生出血并发症的可能性也较小。另外，经皮放置更容易固定置管，防止其移位。如果超声成像能够提供可靠的可视化效果，使用经皮置管甚至优于持续心肺复苏。

准备工作

对于自主呼吸且清醒的患者，可在局部麻醉下进行置管，但一般情况下患者需接受镇静和置管。

超声设备应配备血管线性探头和经胸超声心动图（TTE）的相控阵探头。如果有条件，经食管超声心动图（TEE）是金标准，对于双腔双管置管则是必需的。

在放置置管之前，尽可能通过双功超声检查血管直径及其解剖结构，以确定置管的部位和尺寸。

需要检查凝血参数，并准备好浓缩红细胞。

置管操作可能会增加材料消耗，例如需要额外的针头、导丝和扩张器套件。

如果患者在操作过程中未接受抗生素治疗，可考虑静脉预防性使用抗生素，抗生素的选择和用药时间应根据机构指南确定。如果无需预防性使用抗生素治疗潜在感染，则在ECLS支持期间不应继续使用。

置管的一般步骤

应充分暴露置管部位以及用于监测置管放置的超声或回声检查部位，并在完全无菌技术下进行操作。

该操作最好由两名操作人员进行。

在超声引导下，用5-6Fr的微穿刺针或直接用20号针头穿刺血管，当血管通路不确定时，优先使用带有短而柔软导丝的微穿刺。在使用第一个扩张器后，推进一根100-150cm长、软尖端但较硬的导丝。

一旦通过回声确认导丝尖端位置，注射5000IU肝素。然后开始在导丝上逐步通过扩张器，扩大通路直至达到置管尺寸。有时，我们会使用置管附带的引导鞘进行最后一步扩张。每次插入扩张器时，检查导丝在扩张器内的移动情况，确保没有扭结，导丝能够自由进出。

更换扩张器时，手动压迫穿刺部位至关重要，以避免过度出血。不应过度扩张，以免穿刺部位出血。

如果导丝在扩张器内不能自由移动，将扩张器向近端缩回，将导丝撤回几cm，检查是否有扭结；如果存在扭结，尝试将扩张器推进到患者体外扭结部分上方，然后继续扩张过程；否则，应更换导丝。

如果导丝在腹部水平缠绕，通常除了小心地来回操作导丝外别无他法。在手术室或心导管室，也可使用荧光透视来辅助导丝推进。然而，不应忘记，在某些情况下，应优先选择开放式置管。

推进置管时，确保引导鞘至少超出置管尖端几cm。将引导鞘和置管作为一个整体推进极为重要。

置管插入后，应通过超声检查置管尖端位置，然后先取出导丝，再取出引导鞘，看到回血后夹住置管。同时取出导丝和引导鞘可能会导致过度出血，因为引导鞘比导丝短，回血时导丝仍留在置管内会导致更多失血。

应用生理盐水充分冲洗置管，并使用水下密封技术将其连接到ECMO系统的管道上。确保管道内无气泡非常重要。

在所有设置中，为避免外部出血，应使用单独缝线和/或皮肤荷包缝线紧密围绕置管捆绑其皮肤插入点。必须在多个点固定置管并将其固定在皮肤上。应覆盖置管，并根据机构政策标记其皮肤插入点。

重复超声心动图和胸部X光检查，以确认置管位置并筛查任何并发症。

置管中的特殊注意事项

颈静脉的经皮置管

在进行VVECMO置管超声扫描之前，通常在仰卧位对右侧颈内静脉和双侧股静脉进行成像，但如果由于机械通气导致的胸内正压使颈内静脉未扩张，则将患者置于头低脚高位。应特别注意，导丝推进应由回声或荧光透视引导，以确保导丝穿过下腔静脉，避免在右心房或右心室内损伤或盘绕。

双腔双管置管插入：在荧光透视成像或TEE引导下，将导丝通过肝内下腔静脉推进至髂总动脉分叉水平，以确保不会误插肝静脉，并防止置管过程中导丝意外移位。

经食管超声心动图用于确认穿过三尖瓣的再灌注射流。一些市售置管的引流和再灌注端口上的不透射线标记有助于在患者管理过程中初始放置和后续保持导管的正确方向。

股动脉的经皮置管

必须通过超声评估动脉大小以选择置管尺寸；较大的置管很可能会占据整个动脉直径，导致远端肢体缺血。最好单次穿刺动脉，超声的纵向进针方法有助于避免穿透动脉。

如果穿刺不成功或导丝卡住且没有其他可用的穿刺部位，则需要对穿刺血管进行手术探查。此外，当血管管径异常小时，经皮置管存在危险。在这些情况下，将直径为6-8毫米的涤纶移植物缝合到动脉血管上是最佳选择。

远端灌注置管的经皮置管

也建议使用6-9Fr的血管加固鞘而不是标准穿刺置管来实施远端肢体灌注置管，因为这样可以防止扭结。在实际插入动脉置管之前，最好先向远端放置导丝，因为放置动脉置管后远端血流通常会显著降低。然而，在紧急情况下或对于接受体外心肺复苏（ECPR）的患者，可在股动脉置管后再进行此操作。通过超声定位股总动脉分叉。以顺行方式，在分叉稍远处穿刺股浅动脉（SFA）。确保导丝能顺利通过腿部。这可以通过荧光透视引导，但通常并非必要。之后，用鞘管对股浅动脉进行置管。随后，将使用高压管将该鞘管连接到动脉置管上的鲁尔锁端口，以使回路血液灌注下肢。远端灌注置管（DPC）可像股浅动脉置管那样顺行插入，或者如果穿刺的是胫后动脉或足背动脉，则逆行插入。

外科切开置管

开放式方法通常包括通过大切口外科暴露血管、放置结扎线、静脉切开（或动脉切开）、插入置管（使用或不使用钝头加载扩张器）、在置管远端和周围结扎血管，或者最好在动脉上放置端侧移植物，将置管插入移植物并结扎，然后关闭切口。开放式方法的优点包括能够正确选择置管尺寸并确保管腔内放置，同时进行监测以避免血管损伤。缺点包括手术部位出血风险增加、拔管时需要手术修复，以及如果需要结扎则可能导致血管阻塞。如果进行了端侧移植物，则可以避免后者。

改良塞尔丁格技术

此技术通过做一个大或小的切口暴露血管，然后在切口远端进行针穿刺，为经皮插入创建一个通道。在直视下进入血管，关闭皮肤和皮下组织，避免血管结扎和切口，并且在不拔除置管的情况下通过切口关闭皮肤，降低出血风险。

置管并发症

血管损伤

血管损伤可影响目标血管或相邻血管，导致夹层、假性动脉瘤和腹膜后出血。损伤通常发生在置管或拔管过程中。如果损伤发生在置管过程中，可能导致无法建立血管通路。必须尝试立即进行手术修复并完成置管；否则，很可能失败。

可通过疼痛性搏动性肿胀怀疑穿刺部位假性动脉瘤，并通过超声确认。因此，早期识别此类并发症对于尽快启动治疗至关重要。如果不治疗，穿刺部位假性动脉瘤可能导致严重并发症，包括动脉闭塞、破裂或血肿，并引发感染。穿刺部位假性动脉瘤可立即通过局部压迫进行治疗。如果假性动脉瘤较大和/或伴有其他并发症，则需要手术治疗。对于小型假性动脉瘤或不适合手术的情况，血管内治疗是手术修复的替代方法。

大多数动脉夹层无症状。必须区分夹层引起的动脉闭塞与血栓栓塞性闭塞。在大多数情况下，将动脉置管重新放置到不同位置，并插入支架以治疗夹层症状。

此外，如果未及早发现，抗凝的存在可能会使并发症恶化。因此，轻微的血管损伤可能会发展为大的内血肿。血流动力学变化和血细胞比容降低使此类血管损伤值得怀疑，可通过成像进行确认。通过纠正抗凝和输血来处理患者。如果保守措施无法解决问题，可能需要进行血管内栓塞。极少数情况下需要进行开放手术。

腿部缺血

下肢缺血是股动脉置管的主要风险之一。在腋动脉和锁骨下动脉置管的情况下，上肢也可能发生缺血。如果未及时发现肢体缺血，可能会发生足够的肌肉坏死，可能需要进行筋膜切开术甚至截肢。仔细的临床检查、对远端脉搏的多普勒监测以及使用脉搏血氧仪进行体积描记评估有助于早期识别这种情况。另一个监测下肢远端灌注的重要工具——近红外光谱（NIRS）非常有用。在置管前获取双腿的基线值很重要，以便能够确认腿部缺血。如前所述，采用不同方法的DPC置管可以降低这种风险。

可以应用端侧移植物并进行置管，作为股动脉或锁骨下动脉置管的替代方法。这样，可以使用大置管以获得最佳血流，避免阻塞和远端缺血。此外，移植物方法可能更适合长期静脉-动脉支持。

下肢深静脉血栓形成（DVT）

如果股静脉引流置管占据整个静脉，可能会发生深静脉血栓形成。

筋膜室综合征

在某些情况下，如腋动脉或锁骨下动脉置管，或者同侧股动脉和静脉置管时，动脉置管的高灌注状态可能导致肢体肿胀和充血。除了高灌注外，动脉或静脉流出道阻塞的存在可能使筋膜室综合征成为一种严重情况，其中高筋膜室压力可能导致肢体缺血。这些情况下的处理方法包括解决每个病因，可能包括重新定位置管部位。在一些患者中，需要进行筋膜切开术。

出血

在所有出血并发症中，置管部位是最常见的出血来源。尽管大多数情况出血量很少，但有时仍需要干预。第一步，重要的是验证抗凝水平是否足够、血小板计数是否充足、凝血酶原时间是否正常以及纤维蛋白原水平是否足够。可以降低抗凝目标，并应用局部止血剂。在置管插入过程中避免大切口和过度扩张，使置管紧密贴合，可将出血降至最低。如果保守措施失败，外科置管可能需要再次探查。

感染

接受体外支持的患者可能在置管部位面临感染问题，肥胖和营养不良的患者尤其容易发生腹股沟感染。为预防感染，在放置置管和后续处理置管时，必须使用严格的无菌技术。当置管周围出现蜂窝织炎、肿胀或分泌物时，可检测到置管感染。一旦检测到感染，应立即开始抗生素治疗，必要时进行手术干预。如果使用抗生素治疗后菌血症持续存在，可能需要更换体外循环回路，因为大面积回路的细菌定植可能会阻止感染的根除。

即使在不同部位重新置管存在风险且具有挑战性，但如果抗菌药物和更换体外循环回路无法治疗置管部位感染，可能仍有必要这样做。

并发症

差异性低氧血症

在伴有呼吸衰竭或呼吸机管理不当的外周置管VAECMO患者中，由于上半身和下半身之间的差异性低氧血症，会出现花斑综合征，即“南北综合征”。当来自股动脉置管的逆行含氧血与来自右心房的未引流血液相遇时，就会发生这种情况，未引流血液穿过肺血管并离开左心室（LV）。由于从左心室射出的血液氧合不足，冠状动脉和脑循环可能灌注不良。这取决于患者自身的肺功能、容量状态和心脏功能。

这种分水岭情况很可能导致持续的双循环。结果，上半身由含氧不良的血液灌注，这些血液从心脏流向至上腔静脉（SVC），然后在不进入ECMO回路的情况下回到心脏，而ECMO回路则为下半身提供充分氧合的血液，这些血液通过下腔静脉（IVC）返回ECMO回路。

右心室破裂

右心室破裂和心包填塞可能使右颈内静脉置管复杂化。导丝、扩张器或置管都可能损伤右心室。这是一种严重的并发症，如果发生，需要紧急手术干预。为避免这种情况，置管必须极其谨慎地在TEE或荧光透视引导下进行。

来源：重症医学