摘要：日月其迈，时盛岁新。2025年1月3日至5日，第五届中国血液学科发展大会（CASH）在天津盛大召开。会议继续以“大血液、大卫生、大健康”为主题，邀请国内外血液学领域顶尖专家学者，深入探讨血液学科的最新进展和未来趋势。为更好促进国内外血液学领域的学术交流与合作，
编者按：日月其迈，时盛岁新。2025年1月3日至5日，第五届中国血液学科发展大会（CASH）在天津盛大召开。会议继续以“大血液、大卫生、大健康”为主题，邀请国内外血液学领域顶尖专家学者，深入探讨血液学科的最新进展和未来趋势。为更好促进国内外血液学领域的学术交流与合作，《肿瘤瞭望-血液时讯》在会议现场特别设置“世界听我说”淋巴瘤圆桌会，特邀我国淋巴瘤领域的领军人物中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）临床首席专家邱录贵教授，知名专家北京大学第三医院血液科主任景红梅教授、首都医科大学附属北京同仁医院血液科主任王亮教授、空军军医大学西京医院血液内科主任高广勋教授，围绕淋巴瘤诊治的中国经验、细胞免疫治疗的应用以及淋巴瘤研究的年度进展等议题进行深入探讨与交流，并通过《肿瘤瞭望-血液时讯》的海外平台Mediamedic（https://mediamedic.co/）进行全球直播，受到海内外血液学同道的广泛关注和热烈互动。本期特整理“侵袭性淋巴瘤诊治中国经验”主题部分的精粹内容，以飨读者。
邱录贵教授：王亮教授，您认为当前侵袭性淋巴瘤治疗面临的主要挑战与瓶颈是什么？
王亮教授：在中国，最多见的侵袭性淋巴瘤是弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），以及部分T细胞淋巴瘤。侵袭性淋巴瘤进展迅速，患者总体预后较差。以DLBCL为例，我们也称之为“一枪毙命”的疾病，如果一开始未能有效将其控制，那么后续就很难达到治愈的效果。我们发现该疾病具有非常强的异质性，很多患者同病不同命，虽然接受同样的治疗方法，但结果可能截然不同。这主要是因为患者体内生物学行为存在很大的差异，比如从免疫组化上有生发中心(GCB)和非生发中心(non-GCB)之分，还有双表达、双打击淋巴瘤，以及发生于不同部位的淋巴瘤，如原发性睾丸淋巴瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤等。针对这种异质性极强的肿瘤，我们目前使用的策略大多还是基于R-CHOP或Pola-R-CHP的方案，然而取得的效果却不尽相同。因此，我认为第一个挑战是如何更加精准地识别这种异质性，并且在这种异质性的指导下，更好选择联合用药方案。
第二个，我认为是DLBCL经过目前的标准一线治疗后，仍有40%左右的患者会出现复发难治。然而，复发难治的原因是什么，我们目前并没有完全洞悉。针对这种复发难治的患者，我们常用的治疗策略是先进行挽救治疗，再序贯自体移植。对于无法接受移植的患者，我们可能会采用靶向药物进行维持治疗。然而，这些复发难治患者的总生存率仅为10%～20%，即使是在细胞免疫治疗等创新药物背景下，也仅能使1/3左右的患者获得长生存，仍有2/3的患者无法取得较好的治疗效果。那么，这些患者不敏感的机制是什么，以及在CAR-T细胞疗法或双特异性抗体（简称双抗）的基础上如何加入其他治疗策略来延缓其复发的时间、达到更好的疗效，也是我们当下面临的重要挑战。
第三个是可及性的问题，虽然目前CAR-T、双抗能使50%～60%的患者取得很好的缓解，但它们的费用还是非常昂贵，对于中国患者而言可及性较差。因此，这些都是我们亟需解决的问题。
邱录贵教授：的确，DLBCL并不是一个疾病，而是一组异质性非常强的疾病的组合。因此，精准诊断是我们提高疗效的第一步。我们需要通过综合血液病理再结合临床特征，进行更加精确的描述和预后分层。此外，我们也需要深入探究患者为何会复发难治。尽管现在不少的新药，为难治复发患者带来了再次缓解、长期生存甚至治愈的希望，但是，在中国这样的发展中国家，由于支付能力的问题，能够从中获益的患者比例仍然较低。
邱录贵教授：景红梅教授，中国在侵袭性淋巴瘤治疗方面有哪些创新策略，并取得了哪些显著成效？
景红梅教授：以DLBCL为例，我们首先强调在一线治疗上，针对患者的精准诊断结果进行精准治疗，即R-CHOP加X方案，根据不同类型的患者加入更有效的药物，这是中国医生首创的一个探索。对于复发难治的患者，我们也进行了很多IIT研究，包括新药的加入和新的治疗方式，如CAR-T治疗。在CAR-T治疗中，我们有单靶点、双靶点的治疗，同时也尝试加入一些新药物来延长CAR-T在体内的存续时间，以提高治疗效果。此外，还有很多中心正在进行移植联合CAR-T的治疗，以期让患者的肿瘤清除得更干净，达到更好的疗效。这些都是中国学者在侵袭性淋巴瘤领域所做出的努力和创新。
邱录贵教授：近年来，中国血液学同仁在DLBCL为代表的侵袭性淋巴瘤领域做了不少探索性的工作。赵维莅教授团队基于标准的R-CHOP方案，再结合分子学分型来选择靶向药物，即加X的研究，得到了国际同行的认可。另外，最近我们可能会有一项头对头的临床研究结果出来，即R-CHOP联合西达本胺对比R-CHOP治疗双表型DLBCL，目前来看取得了阳性结果，能够有明显的临床获益。
同时，中国在CAR-T细胞治疗的研发和临床应用方面走在国际前列。在DLBCL领域，目前我们有两个上市的CD19 CAR-T产品，虽然这两个产品都是从国外引进的，但预计在未来的半年左右，我们就可能迎来两个真正中国原研的治疗DLBCL的CD19 CAR-T产品上市。为了提高CAR-T细胞治疗的可及性，我们在CAR-T细胞的改良上也做了很多工作，比如目前正在开展的关于CD19/CD20双靶点CAR-T的II期临床试验，从前期结果来看，其疗效优于单靶点的CAR-T。
此外，中国在自体移植联合CAR-T细胞治疗方面也进行了比较多的探索，起初并不被国际同行看好，但随着研究结果的公布，他们也认为这是一种有效的治疗方法。我认为自体移植联合CAR-T细胞治疗，可以达到与异基因移植联合免疫治疗的效果，因此值得我们进一步的探讨。
邱录贵教授：高广勋教授，能否分享一下贵院特色多学科联合诊疗模式在提高侵袭性淋巴瘤治愈率方面的经验和成果？
高广勋教授：我们关于MDT（多学科的诊疗）在侵袭性淋巴瘤中的应用，包括以下几个方面。首先，在诊断方面，我们设立了门诊MDT诊疗中心。如果医生在诊断上需要多学科协作，那么可以在这个诊疗中心完成后续工作，为患者提供精准的诊断和分层。具体包括：（1）取活检，在活检时可能需要外科进行手术切除，若患者为中枢神经系统淋巴瘤，可能还需要脑外科进行立体定向活检。此外，B超或CT引导下的穿刺也是我们获取活检样本的重要方式。（2）病理诊断，在取活检后最重要的是进行病理诊断。与病理科进行良好、紧密互动，对诊断特别是精准诊断至关重要。同时，还需要进行遗传学检查，包括BCL-2、BCL-6以及C-MYC的FISH检测，以及二代测序，以确定分子学分层，从而为精准治疗奠定基础。
其次，在治疗以及疗效评估方面，多学科的合作也至关重要。对于血液科而言，我们需要结合各系统疾病的情况，包括对心脏、肺以及其他如胃肠道的评估等，为患者制定治疗方案。如果患者的胃肠道受到侵袭，那么就需要考虑是否进行手术或预防等措施。若患者体内存在较大的包块，还需考虑是否联合放疗。而这些都需要多个学科共同参与，通过大家共同的努力，为患者制定一个非常精确的治疗方案。同样，后续的疗效评估也需要多个科室的参与，包括利用不同的影像学技术、循环肿瘤细胞检测以及微小残留病（MRD）检测等，进行全面的评估，并根据评估结果来决定我们后续的治疗方案。
邱录贵教授：前面几位教授分享了他们在侵袭性淋巴瘤，特别是DLBCL诊治方面的经验和体会，同时也指出存在的一些问题。目前针对淋巴瘤的诊断已超越了单纯依靠形态学诊断的传统理念，而是综合血液病理诊断，包括形态学、免疫学、遗传学乃至基因组学。同时，还需结合影像学分期以及骨髓检查进行临床分析，以确保对患者做出精确诊断。对于DLBCL患者而言，我们首先要确定其是否为该疾病，并进一步确定其细胞起源。部分患者甚至还可以进行分子学分型，如MCD型、p53型或EZH2等，为后续选择特定的靶向药物提供指导。因此，精确诊断是第一步，也是正确治疗的关键。
第二步是对患者进行预后分层。预后分层需要结合诊断信息，包括患者的疾病分期和生物学特点。除此之外，还需要结合患者的个体因素，如年龄、体能状态、合并疾病等，以及他们对治疗的意愿和依从性。这些因素都会影响到我们的治疗选择。因此，在进行预后分层时，我们需要全面考虑患者的情况，以确保制定出最适合他们的治疗方案。
第三步，尤其是在选择新药治疗时，我们需要考虑到患者的经济和社会状况，包括他们的支付能力。同时，结合医生以及各个中心的经验体会，为患者制定一个综合性的整体治疗方案。这包括在一线治疗中尽可能让更多的患者获得治愈，同时进行定期疗效评估、动态预后分层，并在必要时调整治疗方案乃至整个治疗策略。此外，无论采取什么措施，还会有部分患者进入到复发难治阶段。对于这部分患者，我们需要使用一些创新治疗手段，包括CAR-T细胞治疗、双抗或其他分子靶向药物。通过这些方法，使其中一部分患者再次获得缓解，乃至长期生存。对于也无法从新药获益的患者，我们需要像王亮教授所提到的那样，进行更深入的基础研究，包括从生物学机制上明确为何患者会复发难治，并寻找可预测的分子标志物，探讨潜在的新治疗靶点，从而开发新的药物和新的治疗策略。
只有通过这种综合的手段，我们才能够进一步提高淋巴瘤，包括DLBCL在内的侵袭性淋巴瘤的治愈率，以及长期、高质量生存的患者比例。我们的目标是让更多的患者能够活得更长、活得更好，乃至实现完全治愈。
海内外互动问答
国外医生：对于创新策略中新的药物组合或者治疗模式，在临床实践中，您是如何确定哪些患者更适合这种创新治疗呢？是基于特定的病理类型还是其他因素？
高广勋教授：对于侵袭性淋巴瘤，如DLBCL，我们目前的分型中包括免疫组化的GCB和non-GCB类型。在总体药物治疗方面，已经呈现出一定的倾向性。赵维莅教授团队所做的关于分子学分型的研究显示，根据不同的分子学分型指导R-CHOP加X中的X选择，对整体治疗具有一定的意义。当然，在临床工作中，仍有一部分患者在分子学分型或其他方面没有非常好的参考，这时我们会根据临床经验选择传统的药物组合，包括BTK抑制剂、免疫调节剂以及HDAC抑制剂等，这些在很大程度上都有非常好的效果。针对DLBCL双表达类型，HDAC抑制剂已经被纳入临床适应证中，并表现出非常好的疗效。随着临床试验的推广，根据患者不同的分子学和免疫学表型，在精准治疗方面会有非常大的提升，也可以更好地指导我们的临床应用。
邱录贵教授：这确实是一个值得长期探索的问题。因为临床上我们遇到的每个患者情况都很复杂，包括疾病本身的差异、病理类型、遗传学背景，以及患者的年龄、体能状态、伴随疾病、经济社会状况和支付能力等，这些都可能会影响到我们的治疗选择。总体来看，我们还是基于预后分层，结合病理特征、临床特征，甚至必要的分子学分型，以及患者的综合性因素，来选择合适的治疗。
其中，有些患者可能适合标准治疗，而有些患者则需要在标准治疗基础上减量或增强。例如，对于年轻高危的患者，我们一贯的做法是增强剂量的免疫化疗，然后在一线做自体造血干细胞移植。同时，我们还会通过动态观察，对一些功能性高危或治疗反应不能达到预期效果的患者，给予更早的CAR-T细胞治疗干预。这些策略总体来说，还是在精准诊断基础上进行规范化治疗、预后分层治疗以及精准个体化治疗。
下期精彩预告
本期在邱录贵教授主持下，王亮教授、景红梅教授、高广勋教授三位专家围绕“如何进一步提高侵袭性淋巴瘤治愈率——中国经验分享”主题进行深度探讨、交流，指出当前侵袭性淋巴瘤治疗特别是DLBCL面临异质性、复发难治以及可及性问题，对此中国学者提出的创新策略或方案有R-CHOP+X、R-CHOP联合西达本胺、国产原研CD19 CAR-T产品以及自体移植联合CAR-T治疗等，并强调MDT在精准诊断和精准治疗中的重要意义。此外，专家们还就国外专家提出的创新药物的个体化应用问题进行了精彩解答。
那么，在下一期中，围绕“细胞免疫治疗在淋巴瘤中的现状与未来”议题，几位专家又会碰撞出怎样的火花，海外专家又有哪些深切关注的问题？让我们相约下期，不见不散～
来源：肿瘤瞭望