摘要：对于缺血性脑卒中的患者，可考虑在常规二级预防策略的基础上，联用中药进行二级预防，以减少中长期的卒中复发与死亡，但临床应用时需结合患者的具体病情、个人意愿与经济情况（2C）。可参考使用的中药为：灯盏生脉胶囊。

一.缺血性脑卒中

临床问题1：

推荐意见1

对于缺血性脑卒中的患者，可考虑在常规二级预防策略的基础上，联用中药进行二级预防，以减少中长期的卒中复发与死亡，但临床应用时需结合患者的具体病情、个人意愿与经济情况（2C）。可参考使用的中药为：灯盏生脉胶囊。

推荐说明（上下滑动查看具体内容）：

2021年的一篇系统评价［47项随机对照试验（RCT），10732例患者］结果显示，中药联合常规治疗能进一步降低脑卒中复发率。2022年一篇系统评价结果显示，灯盏生脉胶囊联合常规二级预防措施能显著降低脑卒中复发率和全因死亡率。针对脑卒中复发的亚组分析显示：患者年龄（平均年龄

推荐意见2

对于轻型脑卒中患者，可考虑在常规治疗的基础上，使用中药补充治疗进行二级预防，以减少脑卒中复发（GPS）。

由于目前轻型脑卒中的定义尚不统一，本指南中对轻型脑卒中的定义参照“氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究（CHANCE）”中的定义，为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤ 3分。目前尚无中医药治疗轻型脑卒中的二级预防疗效及安全性的系统评价。专家共识提出，考虑在常规治疗的基础上，补充使用中药进行轻型脑卒中的二级预防，列为GPS。

临床问题2：

推荐意见3

对于短暂性脑缺血发作患者，在常规二级预防方案的基础上可考虑给予中药以减少短暂性脑缺血发作的复发与新发脑卒中（2C）。

2021年一篇纳入19项RCT，包含1980例短暂性脑缺血发作患者的系统评价结果显示，联合中药较常规二级预防可明显降低长期随访（≥3个月）患者的新发卒中风险。对随访时间的亚组分析显示，联用中药较常规二级预防可更好地降低随访3个月、6个月、1年的新发脑卒中风险。联合中药相较于常规二级预防同样能改善长期随访后（≥3个月）短暂性脑缺血发作再发风险。纳入系统评价共有８项研究进行了安全性评价，未发现严重不良事件。单独使用中药减少短暂性脑缺血发作的复发与新发脑卒中的疗效缺乏明确的证据，因此不做推荐。

临床问题3：

推荐意见4

对于缺血性脑卒中患者，为了更好地改善神经功能缺损，在缺血性脑卒中常规治疗的基础上，可考虑给予以活血化瘀类中药为代表的中药补充治疗；用药时机宜早，至少是在急性期开始使用；疗程范围为 3~30 d（2C）。可参考使用的中药包括：三七制剂（包括血栓通注射液、血塞通注射液、复方血栓通胶囊、三七通舒胶囊、血塞通滴丸）、银杏叶类注射剂（包括银杏内酯注射液、银杏达莫注射剂）、疏血通注射液、灯盏细辛注射液、华佗再造丸、脉血康胶囊、补阳还五汤。

2020年的一篇系统评价再评价纳入了8篇关于中草药治疗脑卒中的Cochrane系统评价（71项RCT，5770例缺血性脑卒中患者），其 AMSTAR 评价平均得分为10分。所有Cochrane系统评价提示中草药对于改善缺血性脑卒中患者神经功能缺损方面有潜在疗效，然而由于纳入的 RCT 存在较高的偏倚风险，无法对中草药在缺血性脑卒中临床应用中做出非常肯定的推荐。根据纳入的系统评价结果显示，对于发病 2 周内的缺血性脑卒中患者，联用中药在改善患者的神经功能缺损方面优于单纯使用缺血性脑卒中常规治疗。其中大部分药物为活血化瘀类中药，疗程一般为 3~30 d。证据显示，联用以下中药可进一步改善患者的神功功能缺损（NIHSS 评分），并在专家共识过程中获得推荐，包括三七制剂（血栓通注射液、血塞通注射液、复方血栓通胶囊、三七通舒胶囊、血塞通滴丸）、灯盏细辛注射液、补阳还五汤、银杏叶类注射剂（银杏内酯注射液、银杏达莫注射剂）、疏血通注射液、脉血康胶囊、华佗再造丸。

临床问题4：

推荐意见5

对于4.5 h内进行了静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者，在严格评估出血风险后，可考虑在溶栓后24 h内开始联用活血化瘀类中药治疗以更好地改善神经功能缺损（2C）。

2022年的一篇系统评价纳入了13项RCT、1270例 4.5 h内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者。结果显示，相较于常规治疗，阿替普酶静脉溶栓联用活血化瘀类口服中成药能更好改善神经功能缺损（NIHSS 评分），且两组出血事件发生率的差异无统计学意义。根据联合干预时间不同进行亚组分析，溶栓24 h内联用较溶栓24 h以后联用改善效果更好。2021年一篇系统评价共纳入9项RCT，包含765例起病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，结果显示，银杏内酯注射液联合阿替普酶静脉溶栓可显著改善神经功能缺损（NIHSS 评分），且不会增加不良反应。因此，可考虑在溶栓后24 h内开始联用活血化瘀类中药，但无任何中药达到专家共识会预设的推荐标准，故本指南未推荐具体药物。

临床问题5：

推荐意见6

对于缺血性脑卒中出血转化的患者，在出血稳定并排除凝血功能障碍后，可考虑在常规专科治疗的基础上给予活血化瘀中药治疗以改善神经功能缺损（2C）。

基于2项RCT的系统评价结果显示，对于缺血性脑卒中伴出血转化的患者，在使用西医常规处理的基础上使用活血化瘀类中药对于降低治疗后第7天与第21天的神经功能缺损（NIHSS 评分）有更多的获益，且未增加不良事件。目前的证据未提示具体的用药时机，专家共识会建议在出血稳定后使用活血化瘀类中药。此外，多位外审专家建议在使用活血化瘀类中药前考虑排除患者存在凝血功能障碍，故对推荐意见进行了补充。

二.脑出血

临床问题6：

推荐意见7

对于无需手术处理的高血压性脑出血患者，在严格排除药物禁忌证之后，可在脑出血常规治疗的基础上给予活血化瘀类中药，急性期需结合患者的血肿扩大情况与再出血风险综合考虑（2C）。

高龄、高血压、深部出血被认为是高血压性脑出血复发的重要危险因素，减少再出血风险关键在于控制血压。一篇纳入9项RCT的系统评价提示，对于高血压性脑出血发病 72 h内的患者，在常规治疗的基础上联用活血化瘀类中药可更有效地缩 小 血 肿 体 积与减轻血肿周围水肿；而且从中长期来看，还可以减少治疗后 28 d的神经功能缺损（NIHSS 评分）与 死 亡 率、提高独立生活能力（Barthel 指数）由于现存证据未采用再出血风险作为结局指标之一，证据存在间接性。综上所述，目前无活血化瘀类中药增加高血压性脑出血再出血风险的直接证据，考虑脑出血急性期出血风险大，专家共识会一致同意急性期用药应综合评估血肿扩大与再出血的风险。

临床问题7：

推荐意见8

对于高血压性脑出血术后的患者，在术后常规治疗的基础上，给予以活血化瘀类为主的中药治疗，可以降低死亡率、改善神经功能、缩小血肿体积，用药时机需结合患者的血肿扩大情况与再出血风险综合考虑（2C）。

目前临床实践指南建议，脑出血应该根据患者个体出血量、意识障碍及神经缺损症状加重的情况综合考虑是否予以手术治疗。一篇纳入31项RCT的系统评价显示，对于高血压性脑出血术后患者，与常规术后管理相比，在术后 4 d内联用活血化瘀类中药治疗可更好地改善神经功能缺损（NIHSS 评分）、 缩 小 血 肿 体 积、 提 高 独 立 生 活能 力（Barthel 指 数）。此外，联合使用活血化瘀类中药 还 可 以 降 低 死 亡 率。 而 且从合并的数据来看， 联用活血化瘀类中药不会增加再出血风险。目前尚无用药时机的直接证据，专家共识会中，专家建议用药时机需结合患者的血肿扩大情况与再出血风险综合考虑。

三.脑卒中并发症

临床问题8：

推荐意见9

对于急性脑出血合并意识障碍且符合中医“痰热内闭”证的患者，可考虑在脑卒中常规治疗的基础上立即给予安宫牛黄丸以改善患者的意识水平（2C）。

中医理论认为，“痰热内闭”是因痰热壅盛，闭阻心窍，神识不用所致，临床以突然昏仆，口噤不开，喉中痰鸣，半身不遂，或神志昏蒙，项强，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦滑数，可伴见发热，痉挛等为特征的证候。醒脑开窍法是中医促醒疗法的体现，传统的丸剂“安宫牛黄丸”和由安宫牛黄丸研制而来的中药复方注射剂“醒脑静注射液”是这类治疗方法的代表药物。2021年一篇纳入1 196例脑出血患者的系统评价结果显示，与常规治疗相比，联用安宫牛黄丸能够提高格拉斯哥昏迷量表（GCS） 评分。由于安宫牛黄丸的功效为清热解毒，镇惊开窍，属于典型的寒凉中药，因此用药需结合中医辨证，仅用于中医痰热内闭证。经专家共识会讨论，安宫牛黄丸的疗程受多种因素影响，故未对疗程进行推荐。

推荐意见10

对于急性脑出血合并意识障碍的患者，在严格排除禁忌证，并向患者（或家属）充分说明用药可能带来的不良反应后，可考虑给予醒脑静注射液补充治疗以改善昏迷程度（2C）。

2017 年的一篇系统评价提示，在常规治疗的基础上联用醒脑静注射剂对改善缺血性脑卒中患者的昏迷程度没有增加明显的获益（GCS 评分）；但2017年另外的一篇系统评价提示，联用醒脑静对于出血性脑卒中患者改善昏迷程度更优（GCS 评分）。由于国家药品不良反应监测报告提示醒脑静注射液的不良事件/反应较多，因此建议在严格排除禁忌证并向患者（或家属）充分说明用药可能带来的不良反应后使用。

临床问题9：

推荐意见11

对于脑卒中后吞咽障碍患者，可考虑在基础护理与康复治疗（主要是吞咽训练）的基础上联用针刺治疗以促进吞咽功能的恢复（2C）。针刺方案建议：一般采用普通针刺，疗程为4周，主穴可选风池、金津、玉液、廉泉及翳风。

2021年的一篇纳入30项RCT，包括2446例脑卒中后吞咽障碍患者的系统评价结果显示，在常规内科治疗或康复治疗的基础上，联用针刺干预能明显改善脑卒中后吞咽障碍患者的洼田饮水试验分级（WST），标准吞咽评估量表（SSA）评分。

2021年的一篇纳入35项RCT，包括3024例脑卒中后吞咽障碍患者的系统评价结果显示，针刺联合常规治疗措施的疗效优于常规治疗，其标准化吞咽评估（SSA）评分、WST分级降低。通过对纳入RCT采用的穴位进行分析，结果显示风池（GB20）、金津（EXHN12）、玉液（EXHNl3）、廉泉（RN23）、翳风（SJ17）是最常用的5个穴位。2021年的一篇纳入21项RCT，包括1532例脑卒中后吞咽障碍患者的系统评价结果显示，在对照组的基础上，联用舌三针治疗脑卒中后吞咽困难程度（SSA评分）的降低显著优于对照组；WST分级的降低显著优于对照组。

推荐意见12

对于脑卒中后吞咽障碍患者，可考虑给予中药治疗以协助改善患者吞咽功能（2C）。可考虑使用的给药途径为：中药口服、中药鼻饲、中药外治法。

2021年的一篇纳入23项RCT，包括1909例患者的系统评价结果显示：（1）在降低WST分级方面，中药联合康复治疗优于单纯康复治疗；（2）在提高视频吞咽造影检查（VFSS）评分方面，中药联合康复治疗优于单纯康复治疗；（3）在降低SSA评分方面，单纯中药治疗优于安慰剂治疗和空白组。在纳入该Meta分析的RCT中，中药的给药方式包括口服、鼻饲、冷刺激、喷雾及熏蒸。但考虑到脑卒中后吞咽障碍应减少误吸，故外审专家建议尽量采用中药鼻饲或中药外用（例如：冷刺激、喷雾及熏蒸）。

临床问题10：

推荐意见13

对于卒中后抑郁患者，在抗抑郁药治疗的基础上，可考虑联用以疏肝解郁类为主的中药以更好地缓解抑郁症状（2C）。可考虑使用的中药包括：柴胡疏肝散、逍遥散、疏肝解郁汤、舒肝解郁胶囊、解郁丸、解郁安神颗粒、乌灵胶囊。

一篇发表于 2017 年的系统评价提示，总体来讲，在抗抑郁药的基础上，联合疏肝解郁的中药治疗方案可更好地降低汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分，能在一定程度上改善卒中后的抑郁症状。指南工作组基于原文的数据，对疏肝解郁中药的不同处方进行了亚组分析，分别为：柴胡疏肝散、 逍遥散、疏肝解郁汤、 舒肝解郁胶囊。2021年的一篇网状Meta分析结果提示，在改善HAMD-17项评分上，联合乌灵胶囊、 解郁丸、解郁安神颗粒优于单用选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）。主要表现不良反应为恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道反应，或头晕、头痛、失眠等神经精神系统症状，所有研究未出现因安全性事件致停药的情况。根据研究证据和专家共识，最后拟纳入推荐意见的包括：柴胡疏肝散、逍遥散、疏肝解郁汤、舒肝解郁胶囊、解郁丸、解郁安神颗粒、乌灵胶囊。

推荐意见14

对于卒中后抑郁患者，在抗抑郁药治疗的基础上，可考虑联用针刺以更好地缓解抑郁症状（2C）。

2021年的一篇纳入17项RCT、包括1 402例卒中后抑郁患者的系统评价结果显示，在常规抗抑郁治疗基础上联用常规针刺HAMD-17 项评分和HAMD-24项评分均降低。

临床问题11：

推荐意见15

对于卒中后认知障碍患者，在西药治疗的基础上，可考虑联用中药以更好地改善认知障碍（2C）。

2022年一篇纳入34项RCT、包含2711例卒中后认知障碍患者的系统评价结果显示，中药治疗可以改善认知功能，使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行评估，联用中药较单独西医常规治疗可更好地改善3个月内（

推荐意见16

对于卒中后认知障碍患者，在西药治疗的基础上，可考虑联用针刺以更好地改善认知障碍（2C）。

推荐说明：

2020 年一篇纳入37项RCT、共包含2 869名卒中后认知障碍患者的系统评价结果显示，经过2~8周的针刺干预后，MMSE量表评分或 MoCA评分均明显提高，提示针灸可以改善卒中后认知障碍，在这些研究中未见不良事件的报道。

临床问题12：

推荐意见17

在病情稳定情况下，结合患者意愿及经济情况，在常规康复基础上，可以使用针刺以改善脑卒中患者的肢体运动功能（2C）。可考虑的针灸方案为：靳三针、腹针。

2021年一篇纳入31项RCT、包括3222例卒中后偏身瘫痪患者的Meta分析结果显示，相较于单用常规康复治疗，靳三针联合常规康复治疗能进一步改善卒中后偏瘫患者的Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）。根据疗程的不同进行亚组分析结果显示，疗程14 d、疗程28 d和疗程>28 d均有改善作用。2021年一篇纳入21项RCT、包括1473例卒中患者的系统评价结果显示，相比于非腹针治疗（包括常规康复治疗、体针、醒脑开窍针法），联用腹针可进一步改善脑卒中后运动障碍患者的运动功能、上肢运动功能和下肢运动功能。

推荐意见18

卒中后 48 h内是最佳干预时间，生命体征稳定的脑卒中患者应尽早运用针刺进行康复治疗以得到更多获益（2C）。

2021年一篇网状Meta分析比较不同针灸干预时间点改善FMA评分的排序结果显示，针灸在改善脑卒中后运动障碍方面，脑卒中后48 h内是最佳干预时间，其次为脑卒中后2~15d。

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