甲流引发的“呼吸末路”：重度ARDS的临床困境与突破

摘要：甲型流感病毒感染可引发严重的肺部炎症反应，导致肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，进而发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。我们分享了1例甲型流感病毒感染致重度ARDS病例，患者同时合并脓毒血症、脓毒性休克、急性肾功能不全、肝功能不全、心功能不全及不完全性肠梗阻等

甲型流感病毒感染可引发严重的肺部炎症反应，导致肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，进而发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。我们分享了1例甲型流感病毒感染致重度ARDS病例，患者同时合并脓毒血症、脓毒性休克、急性肾功能不全、肝功能不全、心功能不全及不完全性肠梗阻等疾病；床旁胸片提示ARDS可能，双侧胸腔积液，床旁纤维支气管镜下见气道粘膜广泛性充血水肿（见图1），气管镜可吸引出大量泡沫样血性稀薄分泌物，应如何治疗？

病例信息：

主诉

间断咳嗽、咳痰，伴胸闷、气短8天余，腹痛5天，加重1天

现病史

家属代诉：8天前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、气短，痰液性质不清，全身肌肉酸痛明显，无寒颤、高热，无胸痛、心悸，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等不适，就诊于当地诊所输液治疗4天（具体不详），效果欠佳。

12月20日患者出现腹痛，右侧为主，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀等不适，遂就诊于当地县医院，完善相关检查，血常规检验报告：白细胞6. 04 *1012/L ，中性粒细胞比值72.3 %↑，淋巴细胞绝对值1.00 *109/L↓，血红蛋白185 g/L↑，血小板102 *10^9/L↓。腹部CT示：考虑不完全性肠梗阻，予以解痉止痛处理（具体不详）。次日夜间患者出现发热，最高体温达39. 5℃，予以布洛芬混悬液15ml口服后体温可降至正常，期间间断高热。

12月22日就诊于内蒙古医科大学附属医院急诊科，完善相关检查，胸部CT示：COPD合并双肺炎症，治疗后复查；右肺中叶钙化灶；下腹部肠管扩张积气积液，结合临床病史，连续2日予以左氧氟沙星氯化钠、间苯三酚、醋酸林格对症治疗，每次输液后患者自行回家。昨夜凌晨约十二点患者上述症状加重，气急喘息明显，痰中带血。

今中午患者及家属为求进一步诊治就诊于我院急诊，完善相关化验检查，考虑“重症肺炎、低钾血症”，予以抗感染、平喘、补钾、补液对症处理，以“重症肺炎”收入我科。

自病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便如常，小便减少，体重未见明显增减。

查体

T 38.2℃，P 156次/分，R 45/分，BP 190/106mmHg，SpO2 81%（FiO2 100%）。

患者意识清，精神萎靡，全身皮肤黏膜花斑，全身浅表淋巴结末触及肿大。口唇紫绀，气急喘息明显，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓畸形，肋间隙增宽，双侧语音震颤减弱，右侧显著，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及满布湿罗音及散在干鸣音。心界不大，律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，腹部查体不合作。双下肢未见明显水肿，四肢末梢暖。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等病史；否认肝炎、结核等传染病病史；因外伤致胸廓畸形；7年前因“痔”行手术治疗；否认输血史及药物过敏史，疫苗接种史不详。抽烟30余年，20支/天。

辅助检查

血气分析：pH 7.28，pCO2 44.0mmHg，pO2 52mmHg，BE -6.5mmol/L，HCO3- 20.0mmol/L，Lac：2.5mmol/L；pO2（A—a）526mmHg，SpO2 81.8%（FiO2 100%）。

血常规 + CRP：白细胞12.00*109/L ，中性粒细胞比值93.60%↑，淋巴细胞绝对值0.53 *109/L，红细胞6.65*1012/L ，血红蛋白205 g/L，血小板103 *109/L，CRP 150.520 mg/L。

白介素-6（IL-6）：＞5000.000pg/ml。

降钙素原（PCT）：＞100ng/ml。

生化：总蛋白57.80g/L，白蛋白31.42g/L，天门冬氨酸转移酶670.68 U/L，丙氨酸转移酶142.04 U/L，谷氨酰基转移酶170.10 U/L，总胆红素14.89 umol/L，直接胆红素12.05 umol/L，腺苷脱氨酶21.83 U/L，碱性磷酸酶83.30 U/L，乳酸脱氢酶2546.10 U/L，胆碱酯酶3.96 KU/L，总胆汁酸7.77 umol/L，钾3.87 mmol/L，钠140.00mmol/L，氯105.10mmol/L，钙2.04mmol/L，磷1.15mmol/L，尿素13.62mmol/L，肌酐261.82umol/L，尿酸422.09umol/L，葡萄糖4.86 mmol/L，淀粉酶174.60 U/L，胰淀粉酶45.90U/L，脂肪酶48.70 U/L。

心脏指标：肌红蛋白＞900 ug/L,肌钙蛋白0.056 ug/L，N端-B型钠尿肽前体2130.00 ng/L，心型脂肪酸结合蛋白159.00 ng/ml，肌酸激酶4416.00 U/L，肌酸激酶同工酶151.00 U/L。

凝血指标：凝血酶原时间11.00S，凝血酶原活动度97.00%，活化部分凝血活酶时间54.70 S，纤维蛋白原3.22 g/L，凝血酶时间14.90 S，INR 1.02 S，D-二聚体1.75 ug/ml。

便潜血：阴性。

胃内容物潜血：阴性。

流感病毒核酸检测（咽拭子）：甲型流感病毒阳性。

肺泡灌洗液细菌核酸检测：流感嗜血杆菌阳性。

肺泡灌洗液GM：0.234ug/L。

肺泡灌洗液一般细菌培养：正常菌生长。

腹部CT示（2024-12-21）：考虑不完全性肠梗阻

胸部CT示（2024-12-22）：COPD合并双肺炎症，治疗后复查；右肺中叶钙化灶；下腹部肠管扩张积气积液，结合临床病史。

床旁胸片（2024-12-25）：间质性肺炎可能，右侧为著，右侧胸腔积液（图2a）。

床旁胸片（2024-12-27）：间质性肺炎可能，右侧为著，右肺中野条状不张；双侧肋膈角变钝，少量胸腔积液（图2b）。

床旁胸片（2024-12-30）：ARDS可能；双侧胸腔积液（图2c）。

图1：12月24日纤维支气管镜

诊断

ARDS 脓毒血症脓毒性休克重症肺炎呼吸衰竭肺气肿

急性肾功能不全血肌酐升高

肝功能不全转氨酶升高低蛋白血症不完全性肠梗阻营养风险

急性心力衰竭心功能不全心肌酶升高

血小板减少 D-二聚体升高血红蛋白增高

电解质紊乱低钾血症低钠血症低钙血症低磷血症

治疗及病情转归

患者入院时胸闷、气短，气急喘息明显，呼吸窘迫，血气分析提示I型呼吸衰竭，予以无创呼吸机辅助通气约2h后患者气急喘息未见改善，指尖SpO2 波动在80%左右（FiO2 100%），随即予以气管插管接有创呼吸机辅助通气，气管插管后予以纤维支气管镜肺泡灌洗，结合患者上述病史、症状、体征、实验室结果及胸部影像学表现，主要诊断为ARDS 脓毒血症脓毒性休克重症肺炎呼吸衰竭。治疗上予以有创呼吸机辅助呼吸、俯卧位通气、抗感染、抗病毒、持续性肾脏替代治疗、保肝及胃肠减压等治疗，经充分镇静、镇痛、肌松、肺复张、俯卧位通气、脱水治疗后患者仍严重低氧，氧合指数持续波动在50mmHg左右。

针对甲流引起的ARDS及相关并发症，患者接受了米达唑仑+丙泊酚+瑞芬太尼+苯磺顺阿曲库铵镇静、镇痛、肌松（肌松时间＜48h）、有创机械通气、肺复张、俯卧位通气＞12h/天、磷酸奥司他韦胶囊抗病毒、哌拉西林钠他唑巴坦纳抗感染、沙丁胺醇+丙酸倍氯松雾化平喘，同时予以甲泼尼龙琥珀酸钠+西维来司他钠+人免疫球蛋白抑制炎症风暴，人血白蛋白扩容及补充营养。患者尿素、肌酐、BNP偏高，无尿，考虑患者容量过负荷且肺水肿明显，予以间断血液透析脱水、清除毒素治疗，维持内环境、电解质酸碱平衡，预防性抗凝，双环醇片+硫普罗宁+谷胱甘肽联合保肝治疗，胃肠减压，抑酸护胃，促进胃肠运动，改善肠道菌群，营养支持等对症治疗，经过上述系统治疗后，患者转氨酶恢复正常，IL-6、PCT明显下降，纤维支气管镜下见气道粘膜充血水肿明显好转，但患者仍严重低氧，氧合改善不明显，2025年1月9日患者家属放弃治疗自动出院。

病例讨论

甲型流感，简称甲流，是一种由甲型流感病毒感染引起的呼吸道传染病。甲型流感病毒具有高度传染性，可以通过飞沫在人与人、人与物的直接或间接接触过程中传播。甲流病毒容易发生变异，这也是其引发季节性流行和偶尔大流行的原因之一。甲流的临床症状主要表现为发热、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉痛和全身乏力等。在一些重症病例中，甲流易导致重症肺炎、脓毒血症、脓毒性休克、多脏器受累等并发症，甚至可危及生命。ARDS就是甲流可能导致的一种严重并发症，它会导致肺部组织受损，出现严重的呼吸困难和低氧血症，病死率高，早期诊断和及时治疗是改善预后的关键。据相关统计，甲流引起的ARDS在所有ARDS病例中占比约10%～20%。

据统计，全球每年有10亿人感染流感，其中重症病例达300万～500万人，流感相关呼吸系统死亡病例高达65万人，而ARDS作为流感最严重的并发症之一，其病死率较高。有研究显示，重度ARDS的病死率达到了35%～45%。根据世界卫生组织数据每年甲流导致的死亡人数约为29万～65万人，其中大部分死亡病例与ARDS等严重并发症相关。

ARDS是一种危及生命的非心源性肺水肿，可由多种肺内因素（肺炎、误吸等）或肺外因素（脓毒症、急性胰腺炎、外伤等）所诱发，导致严重低氧血症、肺顺应性降低、动静脉分流增多和生理死腔增加。全球范围内的调查显示，ARDS患者占ICU总住院患者的10.4%，且ARDS患者死亡风险与疾病严重程度相关，轻、中、重度ARDS的死亡风险分别为34.9%、40.3%和46.1%。值得注意的是，ARDS虽是ICU的常见疾病，但临床医生对其认知仍然是有限的，据估计约有40%的ARDS未被诊断，因此ARDS的发病率可能被低估。近年来，随着新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的全球大流行，临床医生对ARDS的认知逐渐深入。根据ARDS相关诊疗指南：推荐在常规治疗基础上加用糖皮质激素、中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）抑制剂（西维来司他钠）、肝素类抗凝药物、NO吸入、限制性液体管理、体外二氧化碳清除、实施俯卧位通气≥12 h/天可改善ARDS患者相关的临床结局。

其中，西维来司他钠是2020年COVID-19流行期间，在我国快速上市治疗ARDS的新药。西维来司他钠可以抑制NE活性，是治疗伴全身炎症反应综合征的急性肺损伤或者ARDS的有效药物。NE是一种溶酶体蛋白酶，是中性粒细胞释放的丝氨酸蛋白酶，分子量约33 kDa。在内毒素、补体C5a、抗原抗体复合物等因素刺激时，中性粒细胞释放NE。当NE活性被过度激活时，肺血管通透性增加，气管收缩、分泌炎症因子，进而诱发ARDS。西维来司他钠是NE高度专一的特异性抑制剂，通过抑制NE活性发挥作用，它可以通过多种途径发挥肺保护作用。小鼠肺炎球菌肺炎模型研究发现，西维来司他钠能显著降低支气管肺泡灌洗液中促炎细胞因子的水平，提高细菌清除率。急性重症胰腺炎动物研究显示，西维来司他钠通过抑制信号传导及转录激活蛋白或者肿瘤坏死因子-α通路发挥肺保护作用。感染性休克大鼠肺损伤模型研究发现，西维来司他钠可以通过抑制NF-κB或者高迁移率族蛋白1炎症信号通路减轻肺损伤。

西维来司他钠主要通过肝脏代谢，其代谢与细胞色素P-450代谢酶无关，主要被羧酸酯酶水解，之后与葡萄糖醛酸及硫酸结合后经肾脏通过尿液排泄，其血清蛋白结合率为99.6%，静脉滴注西维来司他钠半衰期为6～7 h。建议在发病后24～72 h内开始使用，最长给药疗程14天。

综上所述，甲流所致重度ARDS病情危重，早期诊断和及时治疗是改善预后的关键。在治疗过程中，应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，包括抗病毒治疗、氧疗、机械通气、抑制炎症风暴等综合治疗措施。

作者：内蒙古自治区人民医院内蒙古医科大学内蒙古临床医学院谢建威王浩熊星

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