摘要：睡觉时被胸口灼热的痛感惊醒，只能靠垫高枕头才能入睡；每顿饭后都感到反酸、烧心，明明吃得不多，却频频嗳气不适；做了减重手术，体重下来了，却开始频繁出现胃胀、吞咽困难、夜间胃酸上涌……
DDW2025警示：袖状胃切除术与胃食管反流病风险如何破局？
引言
睡觉时被胸口灼热的痛感惊醒，只能靠垫高枕头才能入睡；每顿饭后都感到反酸、烧心，明明吃得不多，却频频嗳气不适；做了减重手术，体重下来了，却开始频繁出现胃胀、吞咽困难、夜间胃酸上涌……在刚刚闭幕的2025年美国消化疾病周（DDW 2025）上，“代谢与减重手术的临床挑战”专题分论坛成为焦点。斯西储大学Sergio Bardaro教授，耶鲁大学Karen E. Gibbs教授，国际减重手术先驱，首创多项腹腔镜术式的Michel Gagner教授分别就减重手术的并发症防治、胃食管反流病（GERD）与手术之间的复杂关联，以及新型抗反流术式进展，进行了深入探讨，提出：GERD不再只是肥胖的“伴生症”，而是减重手术前后贯穿全过程的重要风险因子。
而落地临床，不同减重术式[如袖状胃切除术（SG）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）等]对GERD的影响有何差异？如何根据患者特点选择最佳术式？微创抗反流手术的长期疗效如何进一步优化？新兴的微创技术（如内镜下减重手术）是否能进一步降低GERD等并发症的发生率？医学界特邀空军军医大学西京医院李晓华教授分享建议，以飨读者！
Part1 减重手术并发症为何而来？手术改变结构，风险悄然发生
Sergio Bardaro教授指出，随着全球肥胖率的持续攀升，减重手术作为治疗重度肥胖及其代谢并发症（如糖尿病、高血压）的有效手段，被越来越多国家列入医保体系。手术方式中最常见的包括SG和RYGB[1]。然而，这些术式在“减重”的同时，也对患者的胃肠结构与生理功能带来了深远影响。向上滑动阅览
减重手术并非小调节，而是结构性“大改造”。以SG[2]为例，术中需要切除约70%-80%的胃体，仅保留胃小弯一侧形成细长的“袖形胃管”。这直接导致胃容积减少、胃压升高，进食后胃内压力更容易冲破食管下括约肌的屏障，引发胃酸反流。并且，手术还会改变食管与胃的解剖角度，特别是角切线越靠近贲门，术后GERD的风险就越高。如果术前存在但未被识别的食管裂孔疝、下食管括约肌松弛、食管蠕动功能异常等基础疾病，术后并发症的风险将大大提升[3]。据统计，SG后GERD新发或加重的发生率可高达30%-40%[4]。部分患者甚至因此需再次接受手术干预，如抗反流修复术或改行RYGB。手术本是减负的“工具”，却可能带来新的负担。[5]。胃和食管之间有一扇“单向门”（贲门），正常情况下只允许食物从上往下进入胃里。但当这扇门关不紧时，胃酸就会反流到食管里，这就是GERD。作为一种结构性与功能性因素共同作用的疾病，GERD与肥胖关系密切。一方面，肥胖者腹腔压力升高，更易引发胃内容物反流；另一方面，GERD本身也可能促使患者进食减少、活动降低，形成恶性循环[5]。图1：GERD的两大发病机制
减重手术对GERD的影响因手术方式不同而大相径庭。RYGB具有天然抗反流机制：胃酸与胆汁被旁路，减少了对食管的直接刺激，因此被认为是GERD合并肥胖患者的理想选择。相较之下，袖状胃手术虽在体重控制方面效果显著，却因其术后胃压升高、括约肌功能紊乱等问题，更易引发或加重GERD[4]。讲者表示，“GERD其实早在术前就存在于很多患者体内，只是症状隐匿，术后结构改变让它浮出水面”。图2：单吻合口十二指肠回肠旁路术与RYGB的比较
Part3 减重手术并发症的防治：从术前识别到术后管理的“全周期干预”
防治并发症的关键不在手术本身，而在于术前是否全面评估、术式是否合理选择、术中是否规避风险点、术后是否及时追踪管理。
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术前评估：通过胃镜、食管测压、pH监测等手段，识别高风险个体，包括已有反流症状、隐匿型食管裂孔疝、贲门功能障碍等；
术式选择：将解剖结构、代谢目标、GERD风险一并考虑，对高危人群优先推荐RYGB或组合手术；
术中干预：避免切线过靠近贲门，对裂孔疝及时修补；重视术中胃袖管的走向与张力调控；
术后管理：建立GERD症状随访机制，早发现、早介入，避免“反流→炎症→Barrett食管”恶性进展链条。
Part4 精准诊断：现代技术为GERD识别提供“反流画像”
临床诊断GERD时，不能仅凭“烧心”或“反酸”这类主观症状就轻易下结论，也不应单纯以质子泵抑制剂（PPI）的治疗效果来判定疾病严重程度。
现代GERD诊断体系提供了精准“画像”的工具。24小时无线pH监测（Bravo系统）能连续记录食管酸暴露，反映反流频率、时间及与症状的匹配度。高分辨率食管测压则揭示食管的动力功能与括约肌的压力状态，是评估术后患者是否适合再次手术干预的关键手段[6]。Part5 新一代手术策略：减重与抗反流“双目标”
传统的SG在帮助患者减重方面表现出色，但术后GERD的发生率却有所上升。为此，研究者们探索了将SG与抗反流手术相结合的策略，如何在减重的同时，有效控制或预防GERD的发生。
图4：SG联合胃底折叠术（Sleeve Fundoplication）的应用
例如，将传统袖状胃手术与裂孔疝修补术结合，可显著降低术后GERD风险[7]；而对已有严重GERD患者，选择RYGB则更为稳妥[1]。此外，LINX磁性括约肌增强系统、Stretta射频治疗等新型微创手段也正逐步应用于术后反流难治病例。Part6 真正的“成功手术”，从来不只看体重
减重手术本质上是一种“全身代谢干预”，其复杂程度远高于传统消化外科操作。GERD作为一种常见却易被忽视的并发症，是评估手术成功与否的重要维度之一。DDW 2025的专家们共同呼吁：术前必须进行功能评估、术中必须关注解剖保护、术后必须建立随访机制。对于患者而言，术前多问几个“为什么”、术后多观察几个“细节”，都可能成为改变预后的关键。
专家点评
本次DDW大会针对减重代谢手术目前的挑战和机遇进行了专题讨论，凯斯西储大学Sergio Bardaro教授系统阐述了肥胖带来的系列代谢性并发症，提出减重手术是目前治疗肥胖和代谢性疾病的最有效手段，与RYGB相比，SG在患者的体重减轻、合并症的解决及其死亡率和发病率控制方面具有相似的疗效，现在是世界上最常用的减肥手术，已成为减重手术的“金标准”。然而，安然度过手术并发症关卡的部分患者伴随体重下降的喜悦随之而来的是功能性疾病带来的生活质量的困扰。来自克利夫兰诊所Rickesha Wilson教授团队发现SG术后GERD发生率约为30%，57%的患者需要长期服用PPI。对此，Wilson教授系统地阐述了SG术后GERD的规范化管理路径：首先，药物治疗应该作为SG术后GERD的一线治疗方案；其次，对于SG术后药物难以控制的GERD患者，当其术后体质指数（BMI）>35kg/m2时，推荐行RYGB修正术和食道裂孔疝修补术；第三，对于SG术后药物难以控制的GERD患者，当其BMI在30kg/m2至35kg/m2之间时，如果患者合并代谢相关疾病，推荐行RYGB修正术，如患者未合并代谢相关疾病，推荐行LINX磁性括约肌增强系统（MSA）矫正；但对于BMI2的患者，RYGB修正或MSA矫正均可；第四，患者存在食道裂孔疝时必须进行裂孔疝手术的修补，单独的裂孔疝修补术也是一种有效的治疗手段。
在过去的几十年里，由于减肥效果不佳或术后的围术期并发症和功能问题，如难治性GERD、吞咽困难等，减重术后的修正手术在许多国家蓬勃开展。SG手术虽然被广泛作为减重手术的首选术式，但在长期随访中，由于上述原因特别容易需要再次行手术修正。多中心长期（10年以上）回顾性分析显示，SG术后再次行RYGB与单吻合十二指肠-回肠旁路术（SADI）修正相比，SADI虽然在长期的体重控制减轻、营养缺乏和合并症的解决方面显示出与RYGB相当的结果；但RYGB能更有效解决患者的难治性GERD，并显著提高患者的生活质量，已成为SG术后修正手术的首选。
然而，腹腔镜袖状胃切除术（LSG）后再次行RYGB修正存在一定的手术和代谢风险，特别是对于SG术后体重指数正常或接近正常的患者可能是禁忌的；因此，除了减重的再次修正手术，新的微创抗反流术式也在不断探索——MSA是治疗LSG术后GERD的一种新型微创手术，可有效修复膈肌裂孔、恢复食道下端括约肌张力。MSA可有效减少约71.2% LSG术后患者每日的PPI使用率，改善其GERD-HRQL自我评分。除了外科干预，内镜射频（Stretta）可能是一种更加微创、有效的治疗方法。Stretta短期（6个月）随访显示，其并发症发生率仅为6.7%，约20%的SG术后患者可停用PPI药物，但仍有约66.7%的患者对GERD症状改善不满意。
对于高BMI指数的肥胖患者来讲，什么是最佳的手术方式，如何避免减重手术风险和术后并发症发生率？宾夕法尼亚大学的Maria Altieri教授创新性地提出“疗效-安全平衡模型”的个体化新模式，强调分阶段手术与药物协同治疗的必要性，即先进行LSG、再根据情况追加SADI，或术前通过胰高糖素样肽-1（GLP-1）药物帮助患者预减重10%-21%，然后再行减重手术以降低相关风险。总之，医学实践中，减重代谢专科医生需适时根据患者的具体临床病理特征、所在地区的医疗资源以及相关政策环境等多方面因素，综合权衡后做出最适宜的治疗方案，为肥胖患者提供精准化、个体化、全程化的诊疗才是未来的发展方向。专家简介李晓华教授
空军军医大学西京消化外科副主任医师，医学博士、硕士生导师
国家自然科学基金委通讯评议专家
教育部学位与研究生教育评估中心函评专家，获评全国优秀博士学位论文
目前担任中国抗癌协会青年理事
中国抗癌协会肿瘤胃病学专委会常委
中国抗癌协会肿瘤营养与支持专业委员会委员
陕西省肿瘤胃肠病学专委会副主任委员
陕西省ERAS委员会副主任委员
主持国家和省部级课题10余项，发表SCI论文50余篇。获中国抗癌协会一等奖（2017年第六，2022年第三）、中华医学会青年奖（2020年第三）、陕西省科技进步一等奖（2012年第五，2024年第五）
长期从事消化系统疾病的基础和临床研究，主要方向是消化道肿瘤、减重代谢和小肠移植
参考文献：[1]. Di Lorenzo N, Antoniou SA, Batterham RL, Busetto L, Godoroja D, Iossa A, et al. Clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) on bariatric surgery: update 2020 endorsed by IFSO-EC, EASO and ESPCOP. Surg Endosc 2020; 34(6):2332-2358.
[2]. Felsenreich DM, Bichler C, Langer FB, Gachabayov M, Prager G. Sleeve Gastrectomy: Surgical Technique, Outcomes, and Complications. Surg Technol Int 2020; 36:63-69.
[3]. Pereira AM, Pereira SS, Monteiro MP, Guimarães M. Is single anastomosis duodenoileal bypass (SADI) an effective option for conversional surgery following sleeve gastrectomy? A comprehensive review and revised scope of current literature. Obes Res Clin Pract 2025; 19(1):1-10.
[4]. Peterli R, Wölnerhanssen BK, Peters T, Vetter D, Kröll D, Borbély Y, et al. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss in Patients With Morbid Obesity: The SM-BOSS Randomized Clinical Trial. Jama 2018; 319(3):255-265.
[5]. Clarrett DM, Hachem C. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Mo Med 2018; 115(3):214-218.
[6]. Chen J, Brady P. Gastroesophageal Reflux Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Gastroenterology Nursing 2019; 42(1):20-28.
[7]. Crawford C, Gibbens K, Lomelin D, Krause C, Simorov A, Oleynikov D. Sleeve gastrectomy and anti-reflux procedures. Surg Endosc 2017; 31(3):1012-1021.
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来源：医学界消化频道