高血压遇上冠心病，如何用药最护心？2024中国指南给出新答案

摘要：在2025年东方心脏病学（OCC）会议上，重庆医科大学附属第一医院罗素新教授基于最新发布的《中国高血压防治指南》[1]及其他国际权威指南，对高血压合并冠心病患者的优化联合治疗方案进行了全面而深入的剖析。罗教授指出，在我国临床实践中，门诊稳定性冠心病患者中高血压

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整理：龙蕾
审核专家：罗素新教授

引言

在2025年东方心脏病学（OCC）会议上，重庆医科大学附属第一医院罗素新教授基于最新发布的《中国高血压防治指南》[1]及其他国际权威指南，对高血压合并冠心病患者的优化联合治疗方案进行了全面而深入的剖析。罗教授指出，在我国临床实践中，门诊稳定性冠心病患者中高血压患病率高达62%，而住院不稳定性冠心病患者中这一比例更是攀升至70%以上。这类共病患者不仅面临更高的心血管事件风险，而且治疗达标率堪忧。

通过系统梳理国内外循证证据和临床实践经验，罗教授重点阐述了β受体阻滞剂（BB）联合钙通道阻滞剂（CCB）治疗方案在实现血压和心率“双达标”中的独特优势，以及单片复方制剂（SPC）在提升治疗依从性方面的显著价值，为临床医生提供了极具操作性的管理策略。

高血压合并冠心病的疾病负担与病理机制

高血压与冠心病之间存在着复杂而密切的病理生理联系，二者相互促进，形成恶性循环。罗教授在演讲中详细阐释了这一关系的多重机制：

从血流动力学角度看，血压升高直接导致左心室肥厚，增加心肌氧耗；同时舒张期冠脉灌注减少，引发心肌缺血。

从分子机制分析，高血压状态下的氧化应激和炎症反应会造成血管内皮功能损伤，而交感神经过度激活进一步加剧这一过程，共同促进动脉粥样硬化斑块的形成和发展。

罗教授特别强调了一组令人警醒的流行病学数据：收缩压每升高10mmHg，患者发生心血管疾病的风险将增加15%-25%；合并高血压的冠心病患者发生急性冠脉综合征的风险是普通患者的2.41倍。这些数据凸显了对这类共病患者实施积极干预的必要性。

图1：罗教授在会议上分享的高血压合并冠心病患者的心血管风险

2024版《中国高血压防治指南》[1]对此类患者提出了更为严格的控制目标：血压应当控制在“双达标”理念也得到了2023年《欧洲高血压管理指南》[2]的一致认可。

在阐述降压治疗的重要性时，罗教授展示了一组极具说服力的研究数据：通过有效降压（降幅10-40mmHg），可以显著延缓冠状动脉粥样硬化的进展速度，表现为动脉粥样硬化体积百分比的明显下降。更值得注意的是，在冠心病死亡的三大可防可控危险因素（高血压、高血脂和吸烟）中，降压治疗的贡献度高达53%，这一数据凸显了血压管理在冠心病二级预防中的关键地位。

BB+CCB联合治疗的药理优势与临床证据

BB与CCB的联合方案展现出独特的协同效应和临床优势。罗教授通过详细的药理学机制图表演示，深入浅出地解释了这一组合的科学基础：BB通过选择性阻断β1肾上腺素能受体，有效抑制交感神经系统的过度激活，从而减慢心率、降低心肌氧耗；而CCB则主要通过阻断血管平滑肌细胞上的L型钙通道，扩张外周动脉血管，降低外周阻力。二者作用机制互补，既能协同降压，又能有效控制心率，可谓“一箭双雕”。BB类药物时，应当优先考虑高选择性的β受体阻滞剂。他展示的对比数据显示，比索洛尔对β1受体的选择性高达19.6倍，高于其他常用BB药物，这一特性使其在临床应用中的不良反应更少，安全性更佳。当比索洛尔与氨氯地平这类长效CCB组成复方制剂时，其协同效应更为突出。

为了验证这一联合方案的临床价值，罗教授援引了中国1100万高血压患者的真实世界研究数据。结果显示，与其它联合方案相比，BB+CCB组患者的主要不良心血管事件（4P-MACE）风险显著降低15%，非致死性心衰风险下降26%，且治疗依从性高达98.1%（图2）。更令人印象深刻的是，来自中国台湾地区的研究数据表明，该方案还能使出血性卒中风险降低30%。这些强有力的循证证据为BB+CCB联合方案的临床推广提供了坚实支撑。

图2：罗教授在会议上分享的真实世界研究

罗教授还分析了我国当前的治疗现状：CCB类药物在高血压患者中的单药处方率最高（达到55.6%），而BB+CCB是最常用的双联方案之一。这一用药模式既反映了CCB类药物在中国人群中的良好疗效和安全性，也体现了临床医生对BB+CCB联合方案的认可和信赖。

从指南推荐到临床实践，SPC的价值与实施路径

将指南推荐转化为临床实践，SPC发挥着不可替代的桥梁作用。罗教授通过对比自由联合用药与SPC的临床数据，清晰地展示了后者的多重优势：在简化治疗方案方面，SPC将患者每日需要服用的药片数量从多片减少到单片；在提升依从性方面，SPC使患者的用药依从性从自由联合时的约50%大幅提升至80%以上；在治疗效果方面，SPC能够提供更稳定的血药浓度，确保24小时平稳控压控率。同时罗教授介绍了目前我国已经上市的BB+CCB单片复方制剂。

图3：单片复方制剂改善症状

针对我国高血压合并冠心病患者静息心率达标率仅3.5%的严峻现状，罗教授提出了一套系统的临床实施路径：

首先应当对所有高血压合并冠心病患者常规测量静息心率

其次对心率>80次/分的患者优先考虑BB+CCB联合方案

治疗4周后需要全面评估血压和心率的控制情况，对于未达标患者，可以考虑调整药物剂量或加用其他降压药物

罗教授特别强调，这种系统化的管理策略不仅能改善患者的短期临床指标，更重要的是能够带来长期预后获益，真正实现指南推荐的“以患者为中心”的个体化治疗理念。

在演讲的最后部分，罗教授还分享了几个临床实践中需要特别注意的关键点：对于老年患者，应当从小剂量开始，逐步滴定至目标剂量；在治疗过程中需要定期监测心率和心电图，警惕心动过缓的发生；同时要重视患者的用药教育，提高其对“双达标”治疗重要性的认识。这些细致入微的临床经验为在座医生提供了宝贵的实践参考。

结语

高血压合并冠心病的管理需要建立“双管齐下”的综合策略——既要严格控制血压，又要精准管理心率。2024版《中国高血压防治指南》推荐的BB+CCB联合方案，尤其是SPC制剂，为实现这一目标提供了科学而实用的解决方案。

罗素新教授的精彩演讲启示我们：在临床实践中，既要严格遵循指南推荐，又要充分考虑患者的个体差异和用药依从性；既要关注短期的指标改善，更要重视长期的预后获益。

通过优化治疗策略，我们完全有能力打破高血压与冠心病相互加重的恶性循环。展望未来，随着更多高质量循证医学证据的积累和新型SPC制剂的研发，高血压合并冠心病患者的治疗将迎来更精准、更个体化的新时代，最终实现心血管疾病防控水平的整体提升。

参考文献：

[1].中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会, 等. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志(中英文), 2024, 32(7): 603-700.

[2].McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension[J]. Eur Heart J, 2024: ehae178.

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