瑞金病例丨腰痛别硬扛！全腹膜外“拆除”左肾肿瘤及下腔静脉癌栓

摘要：52岁的孙先生怎么也没想到，一次普通的腰痛竟暗藏致命危机。一年多前，他开始出现左侧腰痛，因无肉眼血尿等症状，自行服用止痛药后缓解，便未重视。直到2024年 11 月，他在当地医院体检发现肌酐值飙升至 216.4μmol/L（正常范围约53-106μmol/L）

腰痛隐忍一年，确诊时已属晚期肾癌

52岁的孙先生怎么也没想到，一次普通的腰痛竟暗藏致命危机。一年多前，他开始出现左侧腰痛，因无肉眼血尿等症状，自行服用止痛药后缓解，便未重视。直到2024年 11 月，他在当地医院体检发现肌酐值飙升至 216.4μmol/L（正常范围约53-106μmol/L），进一步 CT 检查揭示了惊人真相：左肾有一个约10.5×8.7cm的巨大肿块，癌栓已侵入左肾静脉及下腔静脉，甚至突破膈肌，达到肾癌合并静脉癌栓最严重的 MayoIV级（癌栓顶端超过肝静脉开口）。此外，肝脏和肾上腺还发现可疑转移结节，病情岌岌可危。

当地医院为孙先生进行了左肾穿刺活检，确诊为肾透明细胞癌，并紧急实施肾动脉栓塞术控制肿瘤血供。为求进一步治疗，孙先生来到上海交通大学医学院附属瑞金医院嘉定院区泌尿外科，开启了与死神的赛跑。

新辅助治疗 “缩瘤降期”，创造手术生机

术前增强磁共振及CT影像

泌尿外科团队评估后认为，孙先生的癌栓位置高、体积大，直接手术风险极高。于是决定先采用靶向药物培唑帕尼进行新辅助治疗，为手术创造条件。经过4个月的治疗，奇迹逐渐显现：左肾肿瘤缩小至约9.2×8.0cm，下腔静脉癌栓顶端退缩到肝静脉开口下方（Mayo分级降为接近III级），肝脏转移结节消失，肌酐值也有所下降。这些变化意味着癌栓从 “不可切除” 转为 “可能切除”，手术窗口终于打开。

腹膜外入路：微创背后的 “功能保护战”

传统肾癌手术多经腹腔路径，但需切开腹膜，可能导致肠粘连、肠道损伤等并发症，对肿瘤患者而言，还可能增加癌细胞腹腔播散风险。对于未来可能需要腹透的患者，腹膜完整性更是至关重要。瑞金医院泌尿外科团队近年来深耕腹膜外入路技术，力求在根治肿瘤的同时最大限度保留正常解剖结构。

“腹膜外空间狭小，操作难度堪比‘螺蛳壳里做道场’，但对患者长远预后意义重大。” 主刀医生潘隽玮副主任医师解释道。尤其对于左侧肾癌合并下腔静脉癌栓的患者，因左侧解剖结构更复杂，需多次变更体位，手术难度远超右侧同类手术。

多学科协作：7 小时 “拆弹”

2025年5月7日，在泌尿外科徐丹枫主任和邵远主任的指导下，由潘隽玮医生主刀，联合麻醉科、血管外科、手术室护理团队展开“攻坚战”，实施 “分体位、分步骤” 精准手术方案：

术后腹部MR平扫

（右图容易引起不适，请谨慎左滑）

首先取右侧卧位，经腹膜外路径游离并离断左肾2支动脉主干以切断肿瘤血供；随后转换为左侧卧位，在腹膜外小心分离粘连致密的下腔静脉，离断数支肝短静脉暴露肝后下腔静脉，在麻醉科经食道超声实时定位下精准套带阻断癌栓近端血管，依次切开下腔静脉，因癌栓与血管壁粘连紧密且伴陈旧血栓，剥离须如“剥茧”般细致，团队果断决定保留下腔静脉，经精细缝合重建血管壁后成功完整取出癌栓；最后再次转为右侧卧位，经同一腹膜外路径切除左肾及肾上腺，全程出血仅约250mL。

术后闯关：从急性肾衰到顺利康复

术后，孙先生因术前肾功能受损及术中血管阻断时间较长，出现少尿型急性肾衰。在ICU团队的临时透析支持和精心护理下，他的尿量逐渐恢复正常，肾功能稳步回升。两周后，孙先生顺利转回普通病房，复查显示下腔静脉通畅，无癌栓残留，目前已康复出院，肌酐值接近正常水平。