乳腺癌分子分型新篇章——“三阴性乳腺癌”再分型

摘要：上一期我们介绍了乳腺癌的分子分型，知道了乳腺癌可分为Luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型、Basal-like型/三阴性型（TNBC）四种分子亚型，并了解针对不同分子亚型患者，采取对应的治疗方案可使患者有更好的治疗获益（详见“乳腺癌分子分

上一期我们介绍了乳腺癌的分子分型，知道了乳腺癌可分为Luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型、Basal-like型/三阴性型（TNBC）四种分子亚型，并了解针对不同分子亚型患者，采取对应的治疗方案可使患者有更好的治疗获益（详见“乳腺癌分子分型知多少？”）。然而，在临床治疗过程中，却存在一部分分子亚型相同的患者而治疗效果不同的现象。特别是TNBC乳腺癌患者，由于缺乏明确的治疗靶点[雌激素受体阴性（ER-）、孕激素受体阴性（PR-）、人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）]以及高度异质性，使得传统“一刀切”式的化疗方案疗效有限，大部分TNBC患者面临复发转移和治疗耐药风险[1]。为了打破TNBC难治僵局，实现TNBC精准治疗，TNBC的研究已悄然进入了基因分子层面。随着对TNBC生物标志物认识的加深，针对TNBC的分子分型研究已经取得了重大进展……

一、TNBC分型发展史

2011年，Lehmann基于微阵列测序首次将TNBC分为6种分子亚型（TNBC type），即基底细胞样型1（BL1）、基底细胞样型2（BL2）、免疫调节型（IM）、间充质型（M）、间充质干细胞样型（MSL）和腔面雄激素受体型（LAR），并提示不同的分子亚型可能适应不同的治疗策略[2]。然而，在临床实践中发现IM和MSL亚型分别来自浸润淋巴细胞和肿瘤相关间充质细胞，因此在2016年，TNBC type被简化成TNBC type-4，即基底细胞样型1（BL1）、基底细胞样型2（BL2）、间充质型（M）和腔面雄激素受体型（LAR），也就是“Lehmann四分型”[3]。

2015年，Burstein基于mRNA和DNA测序，提出了Burstein分型，即基底样免疫抑制型（BLIS）、基底样免疫激活型（BLIA）、间充质型（MES）和腔面雄激素受体型（LAR），避免了TNBC type的不稳定性。Burstein分型确定了每个亚型的特异性靶点，还可能是靶向治疗和预后评估的潜在靶点[4]。

2016年，复旦大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤多学科诊疗团队基于mRNA-lncRNA表达谱，首次建立了中国人群的TNBC分子分型，即基底样免疫抑制型（BLIS）、免疫调节型（IM）、间充质型（MES）和腔面雄激素受体型（LAR），也就是“复旦四分型”[5]。

以上研究初步证实了针对TNBC进一步分型的科学性和可行性，更多关于TNBC分型临床应用研究正在展开。“复旦四分型”的提出，揭开了亚裔TNBC人群的分子生物学特征，为精准治疗策略提供关键参考。

二、复旦四分型

1、新分型提出

随着研究发现，长链非编码RNA（lncRNA）是乳腺癌发生发展过程中一种重要的调控因子，其特异性表达导致乳腺癌侵袭性加强，且越来越多的证据表明与预后相关。虽然TNBC分型体系已经有Lehmann分型和Burstein分型，但这些分型体系均未将lncRNA作为分型标志物纳入其中。考虑到lncRNA在肿瘤发生发展过程中的重要作用，中国复旦大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤多学科诊疗团队整合了mRNA和lncRNA表达谱，通过微阵列测序技术开发出一种新的TNBC分型——复旦四分型，即上述的BLIS、IM、MES和LAR。BLIS亚型的特征是下调免疫应答基因，激活细胞周期和DNA修复；IM亚型具有高表达的免疫细胞信号基因和细胞因子信号基因；MES亚型富含生长因子信号通路；LAR亚型以雄激素受体信号通路为特征[5~6]（图1）。

图1 复旦四分型及其特征

2、基因组学景观

复旦大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤多学科诊疗团队利用高通量测序技术，在国际上首次绘制出最大规模的TNBC基因组图谱。通过分析全外显子组测序（WES）和拷贝数改变（CNA）数据，发现最常见的基因突变是TP53（74%），其次是PIK3CA（18%）；最常见拷贝数扩增的基因是MYC（81%），其次是E2F3（55%）；最常见拷贝数缺失的基因是CHD1（71%），其次是PTEN（58%）[7]（图2、图3）。

图2 TNBC常见的基因突变类型

图3 TNBC常见的基因拷贝数改变类型

结合TNBC分型分析：BLS亚型具有基因组高度不稳定特征，BRCA基因突变与之相关，提示该亚型患者可使用铂类或PARP抑制剂等靶向DNA损伤类药物治疗。BLS亚型还可根据HRD评分分为两个亚组，HRD评分高的患者预后较好，并可能受益于靶向DNA损伤类药物；而HRD评分低的患者预后较差，目前仅推荐参加临床试验。IM亚型免疫细胞富集，常见PD1、PDL1、CTLA4和IDO1的表达水平升高，提示该亚型患者可能受益于免疫检查点抑制剂。MES亚型无明显的基因组改变，但常见STAT3信号通路激活和表达，提示该亚型患者可能受益于抗肿瘤干细胞和抗血管生成抑制剂。LAR亚型富含HER2基因和PIK3CA基因突变以及CDKN2A/B拷贝数缺失，提示该亚型患者可能对HER2抑制剂、PI3K和AKT抑制剂、CDK4/6抑制剂等靶向治疗敏感[7]（图4）。

图4 TNBC亚型的基因组学和潜在的治疗策略

3、检测简化

为了让“复旦分型”能够方便、快捷的应用于TNBC患者的临床诊疗，复旦大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤多学科诊疗团队设计了一种基于免疫组化（IHC）的TNBC分子分型方法。通过IHC技术检测亚型特异性标志物来代替转录组学和基因组学检测技术是一种可行的方法，且在乳腺癌中已有成功的先例（乳腺癌分子分型）。最终确定AR、CD8、FOXC1和DCLK1作为TNBC亚型的特异性标志物以准确区分各个亚型，其分型流程见图5[8~9]：

图5 TNBC“复旦分型”的免疫组化判定流程

4、临床研究

基于上述研究成果，复旦大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤多学科诊疗团队进一步设计了FUTURE伞型试验并开展临床研究。该试验首次将TNBC亚型（IHC法）和基因组测序提示的靶向治疗结合治疗多线治疗失败的难治性转移性TNBC患者，主要终点为客观反应率（ORR）（图6）。最终的临床数据公布总体ORR为29.8%，相比未经精准治疗的ORR（＜10%）得到了明显的疗效获益。其中，IM亚型患者采用免疫联合化疗方案（试验C组）使得ORR高达43.5%，虽然LAR亚型患者采用抗HER2联合化疗方案（试验A组）也有显著获益，但由于其高应答率和HER2突变低流行率使得试验提前终止（图7）。总体而言，临床研究结果提示分型治疗显著提高TNBC患者的治疗有效率，并延长了患者的生存，有力验证了TNBC“复旦分型”的重要临床价值[10~11]。

图6 FUTURE伞型试验模式

图7 FUTURE伞型试验各亚组ORR

三、小结

TNBC患者占所有乳腺癌患者的10%~20%，与其它分子亚型（Luminal A型/Luminal B型/HER2阳性型）的乳腺癌患者相比，其预后更差且具有更高的早期远处复发率[7]。以往的标准化疗方案已显现出应答率较低，亟需改进治疗方案，以提高TNBC患者的疗效。TNBC分型的提出及临床探索，打破了TNBC治疗手段的局限性，更是提示了基于分型精准治疗的临床价值。TNBC分型临床研究还在持续进展之中，“复旦分型”正在往更多多组学维度（代谢、蛋白、免疫、微生物等）拓展以挖掘更多潜在治疗靶点[12]。同时，TNBC“复旦分型”的突破使得精准分型可拓展到腔面型乳腺癌（Luminal A/B型），有望为这些患者带来更精准的个体化治疗方案，从而提高疗效。

参考文献

[1]Expert review of anticancer therapy,2010,10(2):199-207.

[2]J Clin Invest,2011,121(7):2750-2767.

[3]PLoS One,2016,11(6):e0157368.

[4]Clinical Cancer Research,2015,21(7):1688-1698.

[5]Breast Cancer Research,2016,18:1-10.

[6]Cancer research,2016,76(8):2105-2114.

[7]Cancer cell,2019,35(3):428-440.e5.

[8]The oncologist,2020,25(10):e1481-e1491.

[9]中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2024年版)

[10]Cell research,2021,31(2):178-186.

[11]Cell Research,2023,33(5):389-402.