创新引领，精准“靶”握｜李乃农教授：NCCN 指南（2025 V1）、CACA第二版指南解读，剖析AML规范精准诊疗新未来

摘要：急性髓系白血病（AML）是恶性血液病的重要类型之一，因其发病率高、侵袭性强，对患者的生存造成了严重威胁。近年来，随着对AML致病机制的深入研究和多种靶向药物的开发，患者的生存预后得到了显著改善。临床指南和共识作为医生实施诊疗的重要参考，不仅提供了标准化的诊疗建

急性髓系白血病（AML）是恶性血液病的重要类型之一，因其发病率高、侵袭性强，对患者的生存造成了严重威胁。近年来，随着对AML致病机制的深入研究和多种靶向药物的开发，患者的生存预后得到了显著改善。临床指南和共识作为医生实施诊疗的重要参考，不仅提供了标准化的诊疗建议，还推动了AML向精准分层主导的个体化治疗方向发展。

近期，《美国国家癌症综合网络（NCCN）AML诊疗指南》2025年第一版和《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）》第二版相继发布，医脉通特别邀请

福建医科大学附属协和医院李乃农教授

就新版指南和共识对AML诊疗发展的意义进行深入解读，以期为血液科工作者带来新的思考和启发。

医脉通：

近年来，血液肿瘤的诊疗取得了显著进展，即使是临床预后较差的AML也迎来了新的希望。我们知道，一个领域的快速发展离不开多方的协同努力。想请您谈谈临床指南、共识等在推动AML诊疗进步中发挥的作用？

李乃农教授：

首先，临床指南和共识为AML的诊断和治疗提供了标准化的流程和推荐，能够帮助医生遵循科学、系统的诊疗路径。例如，《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2023年版）》以及2024版中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《恶性血液病诊疗指南》均详细阐述了AML的诊断、分类、危险度分层以及治疗方案，有助于提高治疗的一致性和质量1-2。

其次，指南促进了精准医疗的发展。通过强调细胞遗传学、分子生物学以及微小残留病（MRD）状态等检测技术的应用，临床指南和共识推动了AML的精准诊断和风险分层。此外，2022年髓系肿瘤和急性白血病的新国际共识分类（ICC-2022）以及2025年NCCN AML诊疗指南均突出了遗传学在AML诊断中的重要性3-4，有助于更精准地识别疾病亚型，为个体化治疗提供依据。

最后，指南能够指导新疗法的应用。随着新疗法和药物的不断涌现，临床指南和共识及时更新，为医生提供了关于新疗法应用的最新信息和建议。例如，对于存在特定基因突变，如FMS样酪氨酸激酶（FLT3）基因突变的AML患者，指南中详细推荐了相应的靶向治疗药物。

医脉通：

最近，NCCN AML诊疗指南2025年第一版和第二版CACA指南-瘤种篇重磅发布。请您为我们简要介绍下2个指南的重磅更新内容？这些更新将对AML患者的诊疗带来哪些影响？

李乃农教授：

4：如新增FLAG（氟达拉滨+阿糖胞苷+G-CSF）+吉妥珠单抗以及CLAG-M（克拉屈滨+阿糖胞苷+G-CSF-米托蒽醌）两种方案用于AML强诱导治疗；对于AML低强度治疗，新增了克拉屈滨+低剂量阿糖胞苷（LDAC）+维奈克拉方案；针对复发/难治性（R/R）AML的治疗，新增瑞维美尼、CLIA（克拉屈滨+去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）+维奈克拉方案。另外，2024年11月发布的第二版《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-癌种篇》5中，AML的相关内容也进行了多项更新。首先，新版指南将AML治疗的分层标准以年龄为主，更新为以综合多种因素评估的患者化疗耐受程度为主要依据。其次，指南强调了基因突变检测和靶向治疗在改善AML患者预后中的重要性。对于化疗可耐受的患者，建议在初始诱导治疗中采用化疗联合靶向治疗的方案，而针对FLT3突变的中高危患者，在后续巩固治疗、移植后的维持治疗中，也建议继续联合FLT3抑制剂以降低复发风险。而对于强化疗不耐受的AML患者，指南推荐低强度治疗方案，若患者存在异柠檬酸脱氢酶（IDH）1和FLT3突变，则建议联合相应IDH1或FLT3抑制剂治疗。

这些更新内容，一方面强调了患者对于化疗耐受程度是选择治疗方案的重要依据。另一方面，随着靶向药物的研究不断深入，其在AML患者一线诱导、巩固和移植后维持等方面的价值也逐渐被认知，有望帮助患者实现更优生存获益。

医脉通：

鉴于AML分子生物学特征的异质性，针对关键靶点如FLT3的精准靶向治疗已成为AML治疗的重要组成部分。想请您谈谈FLT3抑制剂在AML全程管理中的应用体会如何？

李乃农教授：

FLT3抑制剂在AML全程管理中的应用主要体现诱导治疗、巩固治疗以及围移植期的管理。首先，在诱导治疗阶段，FLT3抑制剂的加入可以提高缓解率。其次，在巩固治疗阶段，使用FLT3抑制剂能够降低AML复发。最后，在围移植期的管理阶段，FLT3抑制剂的使用同样十分重要，无论在移植前的桥接治疗还是移植后的维持治疗，联用FLT3抑制剂，均可降低复发率、延长患者生存期。

总体而言，FLT3抑制剂的全程应用，为AML患者带来了显著的生存获益，改善了患者的预后。

医脉通：

作为中国首个获批用于R/R AML的FLT3抑制剂，吉瑞替尼是中国伴FLT3突变的R/R AML的重要治疗方案。请您结合国际国内最新研究进展或您的临床经验，谈谈其在临床应用中的表现。

李乃农教授：

2024年11月，王建祥教授团队公布了III期COMMODORE研究6的新成果。该研究比较了吉瑞替尼与挽救性化疗在FLT3突变R/R AML亚洲患者中的疗效。数据表明，吉瑞替尼组患者复合完全缓解率（CR/CRi）可达50%，明显高于化疗组的20.3%；不仅如此，与化疗组相比，吉瑞替尼组的中位总生存期（OS）明显提升（9.6个月 vs 5.0个月，P=0.00211）（图1）、中位无进展生存期（EFS）显著延长（2.8个月 vs 0.6个月, P=0.00004）（图2），证实了吉瑞替尼在亚洲患者治疗的显著生存优势。

图1. 吉瑞替尼组与化疗组中位OS的Kaplan-Meier 曲线

图2. 吉瑞替尼组与化疗组中位EFS的Kaplan-Meier 曲线

此外，12月初结束的2024年度美国血液学会（ASH）年会中，也发布了多项吉瑞替尼治疗FLT3突变AML的相关研究。其中一项回顾性研究分析了149例使用吉瑞替尼单药治疗的FLT3突变R/R AML患者治疗结局7。结果发现：在接受治疗后，有50%的患者达到CR/CRi，中位OS和EFS分别为10.6个月和4.6个月。并且，在接受了吉瑞替尼治疗后进行造血干细胞移植的21例患者中，观察到了最佳的生存结局，中位OS达到15.5个月，中位EFS达6.6个月。表明吉瑞替尼在临床应用中具备显著疗效和良好的安全性，为R/R AML患者提供了重要的治疗选择。

李乃农教授

主任医师，教授，博士生导师

福建医科大学附属协和医院血液科主任内科教研室主任

中华医学会血液学分会委员

中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组委员

中国初保会造血干细胞移植专委会副主任委员中国妇幼保健协会脐带血应用专业委员会副主任委员

福建省医学会血液病学分会常务委员

福建省医学会血液病学分会造血干细胞移植学组组长

福建省医学会器官移植学分会副主任委员福建省抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员

福建省输血协会血液病患者血液管理专业委员会主任委员

参考文献：

1.中国临床肿瘤学会（CSCO）. 恶性血液病诊疗指南2024版.