「眩晕诊断」四步走，问清病史很关键！

摘要：眩晕是指机体因对空间定位产生障碍而发生的一种运动性错觉或幻觉。Smith（1993）报道占门诊常见症状之第 3 位，Brown（1993）报道占第 2 位。眩晕症涉及多学科，绝大多数人一生中均经历此症。据统计，眩晕症占内科门诊病人的 5%，占耳鼻咽喉科门诊的

眩晕的基本概念

眩晕是指机体因对空间定位产生障碍而发生的一种运动性错觉或幻觉。Smith（1993）报道占门诊常见症状之第 3 位，Brown（1993）报道占第 2 位。眩晕症涉及多学科，绝大多数人一生中均经历此症。

据统计，眩晕症占内科门诊病人的 5%，占耳鼻咽喉科门诊的 15%。王新德统计，65 岁以上老人眩晕患病率女性占 57%，男性占 39%。Anderson 统计，生活在家中的老人 50%~60% 有眩晕症，该症占老年门诊的 81%~91%。

据国内数据显示以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占 5%~10%，住院病例中约占 6.7%。目前眩晕已经成为神内门诊问诊的主要症状之一，且近年来呈现年轻化的趋势。因此门诊常见眩晕的诊断和鉴别诊断有必要再次梳理，以便于广大神经科医生思路的进一步拓展。

先看 1 个病例

中老年女性，58 岁，主因剧烈眩晕、恶心、呕吐 4 小时平车入院。既往有高血压病史 12 年，长期用药，但未系统监测。否认其他慢性疾病病史，查体：BP 180/110 mmHg，言语流利，不敢睁眼，颈部无抵抗，四肢肌力正常，双侧病理征阴性，其余查体不能配合。面对这样的病例，我们该如何进行诊断呢？

眩晕诊断的 4 个阶段

1. 第一阶段：需要清楚患者是否存在前庭症状。

【眩晕】

常见的前庭症状是眩晕（vertigo），它是指在没有自我运动的情况下，头部或躯干自我运动的感觉，或在正常的头部运动过程中出现的失真的自我运动感，典型的就是天旋地转，有时候也表现为摇晃、倾斜、上下起伏、上下跳动或滑动的感觉。简言之就是有「动」的晕。

【头晕】

头晕（dizziness）则是指头空间定向力混乱或受损的感觉，而没有虚假或失真的运动感。但没有运动错觉、幻觉或扭曲的感觉。简言之就是没有「动」的晕。头晕可以和眩晕并存，头晕也可以是前庭疾病的某个阶段，头晕不能排除不是前庭疾病。

【前庭-视觉症状和姿势性症状】

另外前庭-视觉症状包括振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜和视觉诱发的视物模糊等；姿势性症状包括不稳、方向性倾倒、平衡相关性近乎跌倒以及恶心呕吐等，均属于前庭症状的范畴。

2. 第二阶段：对前庭疾病的综合征进行分类。

在此前庭症状分类的基础上，将前庭疾病分为三个综合征，分别是发作性前庭综合征（episodic vestibular syndrome，EVS）、急性前庭综合征（acute vestibular syndrome，AVS）和慢性前庭综合征（chronic vestibular syndrome，CVS），详见表 1。

表 1. 前庭疾病的 3 个综合征

3. 第三阶段：对前庭疾病进行诊断。

根据患者的症状维度（如类型、时间、诱因）或症状群，以及辅助检查结果等给出诊断。

4. 第四阶段：对前庭疾病的病理生理机制的认识阶段。

比如前庭神经炎根据具体的患者判断是炎症还是缺血机制。不同患者，即使同一疾病，发病机理可能不一样。

具体诊断思路如下（参考临床前庭医学 2022 年第一版）：

图 1. 前庭疾病诊断思路

眩晕问诊的 4 个关键点

除此之外，笔者总结了眩晕诊断和鉴别诊断的 4 个关键点。

1. 前庭症状持续时间是眩晕诊断的关键点，见表 2。

表 2. 眩晕的分类-根据前庭症状持续时间

2. 诱发因素也是眩晕诊断的关键点。

BPPV 常与头位或体位变化有关，如起床、翻身、低头、仰头时出现；前庭性偏头痛发作期也可出现与头位或体位变化有关的头晕；直立性低血压、严重椎基底动脉狭窄可在站立体位时诱发；长期大量烟酒史为动脉粥样硬化疾病的危险因素；情绪不稳、失眠，入睡困难，早醒，多梦，常见于合并或并发精神心理性头晕（如 PPPD）；月经前期或月经期出现，伴随偏头痛，常见于前庭性偏头痛；Valsalva 动作（排便，屏气）、大声等诱发的眩晕可见于外淋巴瘘、上半规管裂综合征。

3. 伴随症状对于鉴别诊断有重要作用。

① 自主神经症状：恶心、呕吐、心动过缓、血压变化（升高或降低）、肠蠕动亢进、便意频繁，因前庭迷走神经反射功能亢进所致，常见于前庭周围性眩晕和部分前庭中枢性眩晕疾病。

② 耳部症状：耳鸣、耳闷胀感、听力下降或听觉过敏可见于梅尼埃病；眩晕伴听力下降及耳或乳突疼痛可见于突发性聋、迷路炎、中耳炎，偶可见于小脑前下动脉供血区梗死等。

③ 中枢神经系统症状：复视、构音障碍、面部及肢体感觉、运动障碍或共济失调提示脑干小脑病变；如急性枕部疼痛持续存在需警惕椎基底动脉夹层；上述症状急性发作并持续存在提示可能后循环梗死或出血；缓慢出现持续存在的面部及肢体感觉运动障碍或共济失调提示颅颈交界区畸形、遗传性或获得性小脑性共济失调。

④ 心血管症状：心悸、胸闷、胸痛、面色苍白、晕厥提示心脏病变可能，如急性冠脉综合征或心律失常、肺栓塞。

⑤ 精神情绪症状：紧张、担心、坐立不安、情绪低落、恐惧、睡眠障碍如入睡困难、易醒、早醒等提示可能合并或并发焦虑、抑郁状态，或 PPPD。

⑥ 眼部症状：双眼复视提示脑干、眼动神经、眼外肌或神经肌肉接头病变；单眼复视、单眼黑矇、单眼视力下降、斜视等提示眼球、眼内肌或视神经病变。

⑦ 颈部症状：颈肩痛、与颈部活动相关的头晕/眩晕、上肢或手指麻木，可能提示颈椎关节不稳、颈椎病、颅颈部发育异常。

4. 既往史、用药史及家族史对疾病的诊断也很重要。

① 既往高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒、心脑血管病史的急性头晕/眩晕患者需先鉴别是否存在脑血管病。

② 既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并发迷路炎、瘘管形成等。

③ 颞骨骨折、外淋巴瘘常有外伤手术史。