预防船舶机电设备故障专项行动进行时｜案例分析86——设计缺陷和管理不到位导致主机起动故障反复发生

摘要：2024年4月24日1826时，外国籍超大型集装箱船“B”轮在宁波穿山港区离泊时，主机突发起动故障。2052时，故障消除。2236时靠回泊位接受进一步检查。

一、案例基本情况

2024年4月24日1826时，外国籍超大型集装箱船“B”轮在宁波穿山港区离泊时，主机突发起动故障。2052时，故障消除。2236时靠回泊位接受进一步检查。

本次故障为该公司姐妹船近期第三次发生的同类型主机故障，海事部门开展PSC检查，对故障原因进行深入核查，并开具了两项滞留缺陷。

二、船舶及主机基本情况

三、同类型故障概述

（一）2023年10月13日1145时，外国籍集装箱船“A”轮在宁波穿山港区离泊时，主机突发起动故障。1700时，故障消除。经调查，在主机喷油控制单元（ICUs）与油头之间未布设伴热管，停泊期间该管段内燃油温度逐渐下降，低于燃油正常温度范围，粘度不达标，导致主机无法正常起动。主机燃油系统转换为LSMGO后，经多次系统冲刷，主机成功起动。海事部门开展PSC检查，开具开航前纠正的设备性缺陷。

（二）2023年12月1日1318时，本案例“主角”外国籍集装箱船“B”轮在宁波穿山港区离泊过程中发生主机起动失败故障，故障过程及原因与上述类似。海事部门开展PSC检查，开具开航前纠正的设备性缺陷。

四、故障调查及分析

（一）本次故障发生详细过程

17:00--1小时备车通知；

17:40--驾驶台试车正常；

17:54--引水登轮；

18:26--主机正车失败；

18:27--主机倒车失败；

18：29-20:52--尝试修复。轮机员根据主机服务商指导文件进行应急停止，重新盘车、冲车、试车等步骤进行再次起动，依旧起动失败。使用LSMGO对主机燃油供油单元进行冲洗，并对主机共轨单元中的重油进行放残处理，继续使用LSMGO对主机共轨单元进行冲洗，主机机旁尝试起动主机。

（二）主机本身分析

该轮主机装有喷油控制单元（ICUs），燃油经高压油泵输送至燃油共轨管路，经加温加压后由ICUs进行智能喷射至主机油缸。船舶主机停车时，燃油会在系统内循环，以防止燃油凝结堵塞油路，但在ICUs与油头之间约长达2米的管路未布设伴热管，也无燃油循环。经调查，在靠离泊过程及在港期间，船舶使用高硫重质燃料油（脱硫塔闭式运行），50℃下粘度为695.2CST，本航次该轮在码头停留时间为48小时左右，管路内留存的燃油经长时间冷却后凝结，在没有加温的情况下，燃油无法顺利喷射进入主机，导致主机无法正常起动。

燃油共轨管路配备伴热管，但未设置温度监控装置，轮机员对燃油共轨管路的温度监控方式为使用红外手持温度传感设备进行测温，客观上无法对燃油共轨管路的温度做到精确监控，无法保障进入油头的油温。

（三）主机服务商指导文件

上述“A”轮、“B”轮为同一公司姐妹船，主机型号一致，均安装有喷油控制系统（ICUs），在喷油控制单元（ICUs）与油头之间未布设伴热管。经与主机服务商沟通得知，主机服务商已接收到多起关于此类主机在寒冷环境区域起动困难的报告，并针对性的制定了指导文件“ENGINE STARTING UNDER COLD AMBIENT CONDITIONS FOR XX ENGINES”，于2024年1月26日，以“服务函”的形式发往相关航运公司。该“服务函”详细指明了可能涉及到的主机类型，在寒冷区域起动主机的步骤等相关措施。

经询问责任船员，本次离港时，主机备车流程与常规动作一致，并未严格按照主机服务商提供的指导文件中提及的步骤流程开展备车。当主机起动失败后，责任船员按照指导文件流程展开处置，但仍然无法及时起动主机。

（四）安全管理体系

从设备本身的角度出发，本次主机起动故障原因清晰，考虑到同类型故障的反复发生，PSCO在关注主机本身的同时，重点检查了安全管理体系在本船的开展情况。

1.公司姐妹船“A”轮于2023年10月13日发生主机起动失败故障，本轮于2023年12月1日离泊时发生一次主机起动失败故障。公司于2023年12月13日向船队发送了主题为主机寒冷区域起动事项的指导邮件，其中明确要求船队在进入中国海域后均需将燃油切换为LSMGO（低硫船用轻柴油），但该轮在本次靠离泊过程及在港期间，未按公司文件要求进行燃油转换，继续使用重油操作（脱硫塔闭式运行）。

2.本次主机起动失败与上次故障间隔4个月，期间有部分船员换班，本次故障发生时的船长、轮机长分别于2024年1月18日、1月11日上船任职，船长交接班报告于2024年1月18日经由公司审核。经查阅交接班报告及公司审阅意见，均未发现涉及上次主机起动失败故障及公司指导邮件的任何内容。进一步查阅新任船长、轮机长、轮机员于2024年1月18日、1月11日、1月30日、3月4日的船舶熟悉记录，同样未发现任何相关事故的针对性提示。该轮船长、轮机长、轮机员在本次主机故障之前均不清楚公司相关指令要求，也未经受相关针对性培训。

五、处置情况

在姐妹船“A”轮第一次故障发生后，PSCO、验船师、主机服务商已给出针对性的预防措施，公司也已发出专项邮件，但后续“B”轮仍发生两次主机起动失败的故障，同类型故障的频繁发生，事故性质已由早期单纯的设备性故障转变为关键性操作未执行导致的故障。

结合船舶整体状况，PSCO开具两项滞留缺陷：

随后，PSCO要求管理公司提供使用同系列机型的船舶清单，制定《纠正行动计划》。《纠正行动计划》主要内容包括：在主机厂商形成永久性解决方案前，公司管理下使用该类机型的13艘船舶需在抵达引航站前完成燃油转换程序，靠离泊全过程使用低温流动性较好的低硫船用轻柴油。同时在进港前通过代理告知燃油转换情况，避免同类主机故障发生进而危及港区和狭水道水上交通。另一方面，尽快启动对安全管理体系作相应修订，确保责任船员始终知晓这一操作的必要性。

六、安全管理建议

本案例船舶在短期内连续出现主机起动故障，且发生在公司已通报同机型主机起动故障案例及针对性应对措施之后，该类故障的多次发生，反映出船舶在日常管理、船员技能、体系运行监控等方面均存在一定程度的管理漏洞。建议采取安全措施，切实做好船舶机电设备维护保养，避免同类事故重复发生。

1.强化SMS体系的运行管理。公司岸基管理部门应加强对船舶体系运行情况的检查，督促船舶按体系要求做好各项工作，尤其对于“关键性设备故障”等重要性事项的指导文件，应确保执行到位，坚决避免“流于形式”的情况发生。对于反复发生的同类故障应采取针对性管理措施，加强风险控制。

2.提高责任人员的安全意识。该轮发生主机故障不久后的交接班报告、公司审核意见、船舶熟悉记录中均未出现相关警示内容，一定程度上表明岸基管理人员、船舶责任人员的安全意识薄弱，应从人员入手，切实提高安全意识，避免此类故障的再次发生。

3.针对性提高频发故障的应对措施。管理公司需就同一主机类型船舶冷油启动的注意事项落实情况开展进一步的排查，并实施验证，与主机厂商进行交涉，探索是否可在ICUs至喷油嘴管路加装加温装置和温度测量报警设备，从根源上杜绝此类故障的发生。