肺钙化与骨化：发病机制、CT表现及特定疾病

摘要：核心内容：肺部高密度表现主要应考虑钙化和骨化，两者常见且有不同的发病机制、组织学和影像学表现。钙化分为转移性肺钙化（MPC，因全身高钙血症）和营养不良性肺钙化（DPC，因局灶性肺损伤）。肺骨化不依赖代谢异常，而与慢性肺疾病引起的成骨细胞转化有关，分结节型(NP

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核心内容：
肺部高密度表现主要应考虑钙化和骨化，两者常见且有不同的发病机制、组织学和影像学表现。钙化分为转移性肺钙化（MPC，因全身高钙血症）和营养不良性肺钙化（DPC，因局灶性肺损伤）。肺骨化不依赖代谢异常，而与慢性肺疾病引起的成骨细胞转化有关，分结节型(NPO)和树突型(DPO)。此外，肺部钙化/骨化还可见于蛋白质沉积疾病（如淀粉样变性）、良恶性肿瘤等。

核心内容：
钙化/骨化见于多种肺内外疾病，包括炎症、感染、肿瘤和代谢性疾病，既可能局灶又可能弥漫。CT表现具有不同形态特征，有助于提示不同基础疾病及病程。钙化分为MPC（血钙升高沉积于正常肺组织）和DPC（钙盐沉积于损伤后肺组织，常见）。骨化则表现为NPO或DPO，与慢性损伤相关。

核心内容：
MPC多由代谢紊乱（如慢性肾衰、高甲亢等）导致，钙盐沉积以肺上叶为主，CT典型表现为“细沙状”弥漫性中心小叶结节或磨玻璃影。严重时表现为实变或肺不张。

·图1（Figure 1）：一名60岁男性，患有终末期肾病，继发于糖尿病肾病，表现出MPC。（A）轴位肺窗CT图像显示多灶性簇状分布的、边界不清的磨玻璃密度影（黑色箭头）。（B）相应的轴位肺软组织窗CT图像显示小灶钙化（A和B中的黄色箭头）。MPC，60岁终末期肾病男性。CT示多灶性模糊磨玻璃影及小灶钙化。

·图2（Figure 2）：一位 54 岁女性先天性髓质海绵肾合并肺部转移性钙化（MPC）。（A, B）轴位（A）和冠状位（B）肺窗 CT 图像显示广泛的多灶性以上叶为主的细支气管中心性磨玻璃密度影和结节，伴有融合，形成玫瑰花结样形态。一些结节具有内在的点状钙化（黑色箭头）。表现为相对保留胸膜下肺组织和肺尖。影像学表现与非肿瘤性 MPC 符合，继发于肺实质中的钙沉积，常见于慢性肾脏疾病相关的慢性高钙血症。（C）显微照片显示转移性钙化，在肺泡壁中呈现紫色致密物质（黄色箭头）。（苏木素-伊红 [H-E] 染色；×100，原始放大倍数。）

图3（Figure 3）：慢性肾脏病 80 岁女性患者的 MPC。(A) 轴位肺窗 CT 图像显示双肺弥漫性磨玻璃密度影，以及高密度实变区域（A 和 B 中的黄色箭头所示）。(B) 轴位肺和软组织窗 CT 图像显示胸壁血管钙化（白色箭头所示）。(C) 矢状位骨窗 CT 图像显示弥漫性脊髓硬膜钙化（箭头所示）。

核心内容：
DPC见于既往肺损伤、坏死或纤维化，定位于损伤区域，CT表现为局灶性致密结节，常伴有瘢痕、纤维化或者局部感染病灶。常见原因包括肉芽肿性疾病（结核、真菌）、间质性纤维化、尘肺等。

·图4（Figure 4）：吸烟的 71 岁男性患者的肺部钙化性肉芽肿。（A、B）胸部低剂量肺癌筛查 CT 横轴位图像显示左上叶上段一个致密钙化的小结节（箭头），在软组织窗（A）和肺窗（B）中均可见。B 图中未见肺实质纤维化。

·图5（Figure 5）：一位81岁男性患者的曲霉菌球。冠状位胸部X线片（A）和轴位CT图像（B, C）显示一个薄壁大空洞，几乎完全被含有多发营养不良性钙化的软组织填充。注意围绕软组织肿块的弧形透亮影（箭头），这些透亮影将其与空洞壁分开，也就是人们熟知的“新月征”。

图6（Figure 6）：一名有静脉注射药物滥用史的 63 岁女性的滑石矽肺和进行性大块纤维化。胸部轴位 CT 软组织窗 (A) 和肺窗 (B) 显示双侧钙化团块状肿块（箭头所示）。

核心内容：
肺淀粉样变性可单发或多发结节状钙化。CT见多发边界清楚的结节或肿块，部分可见钙化或囊变。病理下可见钙化与骨化共存。

·图7（Figure 7）：一位74岁患有肺气肿且吸烟的女性的肺结节性实质淀粉样变。(A, B) 轴位骨骼(A)和肺(B)窗CT图像显示一个周边胸膜下肺结节，内部有粗大的蛇形钙化。还可见较小的钙化结节散布在整个肺部。(C) 显微照片显示淀粉样瘤，其由无定形嗜酸性沉积物（黄色箭头）、广泛的骨化（红色箭头）、钙化（绿色箭头）和局灶性巨细胞反应（蓝色箭头）组成。（苏木精-伊红染色；×100，原始放大倍数。）(D) 交叉偏振光显微照片显示无定形沉积物的苹果绿双折射，证实了淀粉样变性的诊断。（刚果红染色；×100，原始放大倍数。）

·图8（Figure 8）：81岁患有淀粉样变性和多发性骨髓瘤的男性患者的肺弥漫性实质淀粉样变。轴位软组织（A）、骨骼（B）和肺（C）窗CT图像显示弥漫性实质淀粉样变，其特征是多发性点状钙化和融合性肿块样实变（黑色箭头），以外周为主。请注意胸腔积液的存在（A中白色箭头）和叶间间隔增厚（B和C中黄色箭头）。

6. 罕见类型：肺泡微石症（Pulmonary Alveolar Microlithiasis，PAM）

核心内容：
稀有遗传病，SLC34A2基因突变，钙磷微结石弥漫沉积于肺泡。CT见沙粒状微结节，"沙尘暴"样外观，下叶和外周为主，沿支气管血管束分布，亚胸膜黑带征。

图9（Figure 9）：31岁男性肺泡微石症。胸部轴位CT图像，肺窗（A）和骨窗（B）显示双肺弥漫性密度增高，伴无数点状结节，符合钙化表现。可见胸膜下保留区，即“黑胸膜征”（箭头所示）。

7. 弥漫性肺骨化（Diffuse Pulmonary Ossification, DPO/NPO）

核心内容：
肺实质内异常骨形成，病理可见NPO（多见于肺泡，偏下叶，常与心源性肺淤血如二尖瓣狭窄相关）和DPO（肺间质内分枝状骨，类似ILD结构，常见于慢性肺损伤、纤维化、慢性吸入等）。二者可有重叠。DPO还可见于慢性误吸（如胃酸）。

图10 76岁患有二尖瓣疾病的女性，表现为非特异性间质性肺炎 (NPO)。 (A) 轴位肺窗CT图像显示弥漫性下叶和外周为主的小磨玻璃结节，其中许多具有微妙的内在高密度（箭头所示）。 (B) 轴位肺窗CT图像显示散在的少量离散小钙化（箭头所示），与结节性骨化相符。患者被转诊进行支气管镜检查，结果显示肺泡肺实质伴有片状肺泡内含铁血黄素巨噬细胞和间质性含铁血黄素色素沉积。

·图11（：67岁男性间质性肺病患者，无明显氧气需求 (NPO)。

·(A) 矢状位肺窗CT图像显示网状影、支气管扩张和结构扭曲，无明显的上叶或下叶优势分布，但伴有轻微的马赛克样肺衰减。这最符合非典型间质性肺炎的替代诊断，例如慢性过敏性肺炎。(B) 轴位骨窗CT图像显示结节状骨化灶（箭头所示）。患者进行了开胸肺活检，结果显示慢性纤维化性肺炎伴成纤维细胞灶呈支气管周围分布，此外肺泡囊内有结节状骨化。

·图12（Figure 12）：一位 77 岁女性的特发性弥漫性肺骨化 (DPO)。胸部 CT 图像的矢状位 (A)、轴位 (B) 和轴位最大密度投影 (MIP) (C) 在肺窗上显示，左下叶内可见线性间质分支（A 中的方框），散布着小的、高密度结节状病灶，符合骨化表现（B 和 C 中的箭头）。请注意 DPO 区域如何沿着肺的间质结构分布，并且看起来类似于间质纤维化的间质混浊（A 中的方框）。B 图显示右肺底部缺乏间质性肺病。

·图13（Figure 13）：一位66岁男性，既往有吸烟史和慢性阻塞性肺疾病(COPD)，表现为DPO（弥漫性肺骨化）。薄层肺窗轴位CT图像(A)、最大密度投影(MIP)肺窗图像(B)和MIP骨窗图像(C)显示肺外周和胸膜下以薄的、分支状骨化密度影为主，与肺间质结构平行（箭头所示）。注意在A图中，患有COPD的患者的肺实质存在扭曲和过度充气，并且缺乏间质纤维化。

图14（Figure 14）：77岁男性患者，患有DPO，可能为寻常型间质性肺炎模式的特发性肺纤维化。肺窗矢状位(A)和冠状位(B)CT图像以及骨窗轴位CT图像(C)显示广泛的以下叶和外周为主的间质性纤维化，其特征为网状影，伴有轻度磨玻璃影、牵拉性支气管扩张和结构扭曲，以及广泛的弥漫性肺骨化（箭头所示）。

图15（Figure 15）：74岁女性的肺骨化伴吸入。(A, B) 胸部骨窗轴位CT图像显示双侧基底段后部区域气道内可见钙化内容物（黄色箭头）。可见少量双侧胸腔积液（白色箭头）。部分胃管可见于胃底（B中的黑色箭头）。(C) 肺窗轴位CT图像显示，肺骨化伴吸入最常见于慢性复发性无症状胃酸吸入。

核心内容：
良性肿瘤如错构瘤（见爆米花样钙化并可含脂肪）、软骨瘤（较大且密实钙化、无脂肪）常见钙化。部分肺类癌、神经内分泌肿瘤、大细胞神经内分泌癌、黏液腺癌、肉瘤等原发/转移瘤也可见点片状钙化/骨化。肺转移的钙化常提示原发为骨肉瘤、软骨肉瘤、乳头状癌等。

图16（Figure 16）：51岁男性肺错构瘤。(A, B) 轴位CT图像，软组织窗(A)和骨窗(B)显示左上叶一个2厘米的肺结节，具有良性中央爆米花样钙化和肉眼可见的脂肪（箭头）。

图17（Figure 17）：一名55岁男性患者的肺软骨瘤。轴位软组织窗CT图像显示，左上肺有一大小为3.8厘米的肿块，内部有钙化，但缺乏肉眼可见的脂肪。由于肿块较大，进行了活检，结果显示为伴有黏液样基质的低级别软骨性病变。

图18（Figure 18）：55岁男性患者的钙化类癌肿瘤。轴位 (A) 和矢状位 (B) 肺窗CT图像显示中央型支气管内肿块，伴有内部点状钙化区域（黑色箭头）。该肿块阻塞了右肺中叶支气管，导致完全性右肺中叶肺不张或塌陷（黄色箭头）。

图19（Figure 19）：63岁女性，黏液腺癌。轴位肺窗CT图像显示右肺中叶内可见部分实性、部分磨玻璃密度（白色箭头）结节，伴内部营养不良性钙化区域（黄色箭头）。患者接受了手术切除，病理结果为黏液腺癌，显示内部营养不良性钙化区域。

图20（Figure 20）：76岁女性卵巢转移性乳头状浆液性囊腺癌。(A) 轴位骨窗CT图像显示多发双侧转移性肺结节（黄色箭头），其中最大的结节包含中心钙化（白色箭头）。另请注意转移性胸腔积液（黑色箭头）。(B) 6年后轴位骨窗CT图像显示患者潜在的钙化肺转移性疾病双侧明显进展（箭头）。经支气管肺活检显示具有微乳头状特征的转移性癌，伴有钙化砂砾体，形态学上与来自卵巢的标本相似，并与已知的卵巢原发肿瘤一致。

核心内容：
高密度灶需结合临床史、分布、形态及合并征象综合判断。不同疾病表现有特征性分布和形态，如NPO常为下叶微结节（无纵隔淋巴结钙化），DPO/纤维化常为外周、分支状，合并特定基础病提示诊断。