摘要：在临床工作当中，无论是“初级医生”还是“主治医生”都不可避免的会随“主任”查房，而查房中可能每个人都惧怕的就是“主任”当面提出很多问题，今天我们总结了胰岛素在不同临床场景中常见的七个问题，你都能答对吗？
引言
在临床工作当中，无论是“初级医生”还是“主治医生”都不可避免的会随“主任”查房，而查房中可能每个人都惧怕的就是“主任”当面提出很多问题，今天我们总结了胰岛素在不同临床场景中常见的七个问题，你都能答对吗？病例患者，男，23岁，因“口干、多饮、多尿2天，恶心、呕吐1天”来我科住院。查空腹血糖42.17mmol/L，肌酐149.0μmol/L，钾5.86mmol/L，钠122mmol/L，血酮体4.47mmol/L，尿酮体（+++），尿葡萄糖（+++）；糖化血红蛋白（HbA1c）：7%；胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）均阴性。Q1：
该患者考虑诊断为什么？是否需要胰岛素进行起始治疗？
本例患者起病急，起病即合并糖尿病酮症酸中毒（DKA），血糖极高，而HbA1c仅轻度升高，胰岛功能极差，糖尿病自身抗体阴性。根据以上临床特点，考虑诊断为“暴发性1型糖尿病”。对于1型糖尿病患者，在发病时就需要胰岛素治疗，须终身使用胰岛素。除此以外，还有以下几类情况需起始使用胰岛素：① 新发病2型糖尿病分型困难患者，且存在明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒时；② 新诊断糖尿病患者分型困难，与1型糖尿病难以鉴别时；③ 2型糖尿病患者在生活方式和口服药治疗基础上，血糖仍未标。即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗；④ 糖尿病患者出现无明显诱因的体重显著下降时；⑤ 手术前后、感染、妊娠、使用糖皮质激素等特殊情况，应该及时使用胰岛素。Q2：
一提起打胰岛素，很多糖尿病患者的第一反应就是尖尖的针头，还有随之而来的注射疼痛，其实只要掌握了正确的方法，打胰岛素并没有想象中那么疼。
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01
种类识别
有字母R的代表短效胰岛素；有字母N的代表中效胰岛素；有数字30、25、40、50代表预混胰岛素类似物，数字代表速效胰岛素的比例（%）；有数字30、25、40、50+R代表预混人胰岛素，数字代表短效胰岛素的比例（%）；速效胰岛素和长效胰岛素一般没有后缀。02
使用方法
短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用；短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用，以防止低血糖发生；胰岛素泵选用门冬胰岛素、赖脯胰岛素等速效胰岛素，中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵。03
使用频次
一般超短效和短效胰岛素一天注射3次，用于控制三餐后血糖；预混胰岛素一天注射2~3次，在餐前注射；长效胰岛素一天注射1次即可。04
注意事项
尚未使用的胰岛素应冷藏于2-8℃冰箱中。勿接近冰箱的冷却器件，不可冷冻；避免过热和光照；使用中的有效期是4周。Q4：
胰岛素如何选？基础还是预混？常用的胰岛素治疗方案包括哪些？
2型糖尿病是一种进展性疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。
那么，2型糖尿病胰岛素治疗路径是什么？
Q6：
那么胰岛素初始剂量的设定方法有哪些？
根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：1型糖尿病：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.4～0.5）。2型糖尿病：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.5～0.8）。在使用过程中应根据血糖监测水平进行个体化剂量调整。一位80kg的肥胖糖尿病患者，药物治疗后血糖仍控制不佳，需要采取胰岛素治疗方案。计算胰岛素初始总量：80kg×（0.5～0.8）U/kg/d=40～64U/d。Q7：
当早餐前自测血糖水平为8.1~9.0mmol/L时，基础胰岛素调整剂量为多少IU/d？
表1 基础胰岛素剂量调整原则
“2-4-6-8方案”是目前比较常用的基础胰岛素剂量调整方案，当早餐前自测血糖水平为8.1~9.0mmol/L时，基础胰岛素调整剂量为+4u。
Q8：
患者，男，48岁。因“确诊糖尿病3个月，出现多饮、多尿、多食2周”之主诉入院。患者于3个月前测空腹血糖12.8mmol/L，确诊为T2DM，身高170cm，体重82.1kg，体质指数（BMI）28.4kg/m2，起始门冬胰岛素早6U 晚6U bid，血糖控制不佳，请问该患者应如何调整预混胰岛素？预混胰岛素的调整方法如下：
① 预混人胰岛素：每日1次方案，起始剂量0.2U/kg/d，晚餐前注射；
② 预混胰岛素类似物：每日2次方案，起始剂量0.2~0.4U/kg/d，按1:1的比例分配在早餐前和晚餐前；
③ 胰岛素用量每3-5天调整一次，每次调整1-4U，直到血糖达标。
结合该患者，3个月前确诊糖尿病，起始预混门冬胰岛素治疗2周，血糖控制不佳。入院后，结合血糖监测结果：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.4mmol/L，分别调整晚、早餐前用量至：预混门冬胰岛素为早18U，晚20U。此后每3～5天调整1次，每次调整的剂量为1～4U，直至血糖达标。
Q9：
任何事物都是有利有弊的，胰岛素也不例外，胰岛素也有不良反应，请问胰岛素常见不良反应及其处理方法分别是什么？
1. 低血糖：口服糖块15min后复测，病重者予静注50%葡萄糖40-60ml或静点10%葡萄糖；
2. 过敏反应：局部热敷、口服抗过敏药物、更换剂型、脱敏治疗；
3. 胰岛素抵抗：采用浓缩胰岛素制剂、换用胰岛素种类、大剂量糖皮质激素（泼尼松60 ~100mg/d），生效后迅速减量；
4. 体重增加：饮食控制体育锻炼、加用双胍类及糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）；
5. 皮下脂肪增生/萎缩：停止在增生萎缩部位注射、避免针头重复使用；
6. 注射部位感染：注意皮肤卫生、加强无菌操作、针头一次一用一弃一更换。
参考文献：[1] Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro[J]. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2021，13(04):315-409.[3] 李彩格.基础胰岛素治疗策略——2型糖尿病胰岛素治疗的基石[J].药品评价,2015,12(11):30-33+38.责任编辑｜小林*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。来源：医学界内分泌频道
