摘要：“升阶梯治疗并非万能，要将其与跨越式治疗等模式相结合，合理选择，才能确保重症急性胰腺炎（SAP）患者获得最佳治疗效果。”哈尔滨医科大学第一附属医院（简称“哈医大一院”）肿瘤腔镜外科主任王刚教授在“2024第十一届重症急性胰腺炎专题研讨会暨江苏省医师协会胰腺病专
医师报讯 （融媒体记者 宋箐 通讯员 吴刚）“升阶梯治疗并非万能，要将其与跨越式治疗等模式相结合，合理选择，才能确保重症急性胰腺炎（SAP）患者获得最佳治疗效果。”哈尔滨医科大学第一附属医院（简称“哈医大一院”）肿瘤腔镜外科主任王刚教授在“2024第十一届重症急性胰腺炎专题研讨会暨江苏省医师协会胰腺病专委会年会”期间接受《医师报》记者专访时介绍，哈医大一院近年来积极尝试“跨越式”治疗模式，取得了较好的临床效果，并创新性地提出了感染性胰腺坏死（IPN）腹腔分型的新理念，以更精准地指导SAP并发IPN的外科干预时机。
颠覆临床传统认知的治疗模式
SAP的诊疗过程历经百年沧桑，经历了许多里程碑式的跨越，也不断地给临床医师带来了欣喜与困惑。
“较早时期，SAP的治疗以手术治疗为主，而后演变为保守治疗，即非手术的综合性治疗，又历经多年发展，形成了个体化的综合治疗原则，”王刚教授详细介绍了SAP治疗的变迁过程。“2010年，国际顶级期刊《新英格兰医学杂志》发布了荷兰学者的PANTER研究结果：创伤递升式升阶梯治疗（step-up approach）与传统开放手术相比，患者病死率虽无显著差异，但其器官衰竭、糖尿病和切口疝发生率明显降低，这彻底颠覆了我们对SAP外科干预的临床传统认知。”
自此，升阶梯治疗成为SAP，尤其是并发IPN治疗的主流经典模式。“升阶梯治疗强调的是以微创治疗模式，目的是将患者的创伤降到最低程度。”
具体而言，升阶梯治疗可分为四步，每一步治疗效果不佳再进行到下一步：第一步，在彩超引导下进行腹腔穿刺置管引流（PCD）；第二步，沿穿刺引流管，打开小切口，行腹膜后小切口胰腺坏死组织清除术（MARPN）；第三步，视频辅助下腹膜后坏死组织清除术（VARD）；在以上方法均无法带来较好治疗效果的情况下，再行第四步，即对患者行传统开腹手术治疗。临床实践表明，施行这样的四步法升阶梯治疗能显著缩短患者的住院时间、降低治疗费用，同时还能降低患者全身并发症的发生率和病死率。
灵活变通才能给患者带来最大获益
尽管升阶梯治疗保持其主流地位多年，并给SAP患者带来很好的临床获益，但经过十余年发展及医学理念的不断变迁，临床医师们逐渐发现，对于某些特定患者，升阶梯治疗并不一定能带来理想的预后和转归，进而提出了一些质疑。
王刚教授指出，升阶梯治疗虽然以微创为核心，但存在一定的局限性，尤其是其强调的延迟理念——即必须等到明确的外科手术指征出现后，才能进行外科干预。但临床实践中，某些患者不一定适合升阶梯的治疗模式。南京医科大学第一附属医院苗毅教授曾提出，对于注定需要外科干预的患者，最好早期就直入主题，提前进行外科干预。
此外，对于那些治疗周期长、自身消耗大、坏死范围广泛或已发展至IV型IPN的患者，如果刻板地遵循传统的升阶梯治疗模式，往往效果不佳，从而错过了最佳外科治疗时机，最终无法有效提高整体治愈率。
“一种固定的模式并不适用于所有情况，需要灵活和变通，只有这样才能为患者带来最大获益。”王刚教授强调，要理性和客观地看待升阶梯治疗理念，根据患者病情，进行有条件的个性化选择。
多元化治疗时代下的临床突破
王刚教授团队在临床实践中大胆尝试改进升阶梯治疗理念。一名35岁的男性SAP患者被紧急转至哈医大一院，病情危急，直接进入ICU。多位普外科医师会诊后，均认为患者不宜进行手术治疗。在患者发病的第13天，王刚教授会诊见到了患者，此时患者持续高热不退，影像学提示胰腺大面积坏死、感染严重，且伴有严重的肝、肾、肺功能障碍。若按照升阶梯治疗模式，此时患者发病仅13天，尚属病程的第一阶段，不适合立即进行开放手术。然而，王刚教授在评估患者全身情况后果断决定：“如果不立即手术，患者性命难保。”
在与患者家属进行了充分细致的沟通后，王刚教授成功为患者实施了开放手术治疗。术后，患者继续在ICU接受治疗一个月，随后转入普通病房并逐渐康复。
“这是一个非常经典的案例，结合着IPN腹腔分型的新理念分析病情，加上跨越式治疗理念的融入，才真正让患者活了过来。”这个案例也在《中国医学论坛报》的“曙光计划”年度MDT病例评比中荣获二等奖，对王刚教授及其团队成员无疑是莫大的鼓励。
王刚教授总结道，没有一种治疗模式能够适用于所有患者。在面对活生生的患者时，要根据不同病情、不同条件进行个体化选择。此外，当前治疗模式已进入多元化时代，治疗手段丰富，必须将其有效结合在一起，才能选出最适合患者的方案，真正在临床上有所突破，让胰腺炎患者获益。
提出更加精准有效的疾病分型新理念
IPN的外科干预时机和方式一直是胰腺外科领域的热点议题之一，但至今国内外专家尚未形成统一意见。在升阶梯治疗理念的指导下，IPN外科干预的时机往往被推迟，直到患者出现明显的临床症状且其他治疗手段无法取得满意效果时，才考虑手术。
哈医大一院胰腺外科团队在孙备教授的带领下，通过对IPN影像学特点和外科干预的深入研究，提出了更为细化的处理方案。2021年，该团队在总结临床经验的基础上，结合国内多位专家的建议，发表了一篇关于IPN腹腔分型的重磅文章。该文章将IPN分为四种类型：中央型IPN（Ⅰ型IPN）、外周型IPN（Ⅱ型IPN）、混合型IPN（Ⅲ型IPN）和孤立难治型IPN（Ⅳ型IPN）。
对于Ⅰ型、Ⅱ型、部分Ⅲ型IPN，可根据患者的不同特点，纳入到常规的升阶梯治疗流程中。而对于感染范围广泛、坏死严重的部分Ⅲ型和Ⅳ型IPN患者，考虑到升阶梯治疗可能会延误最佳治疗时机，应直接进行开放性手术。
“这种分型方法是IPN治疗中的一个重大进步，它摒弃了以时间为节点指导外科干预时机的传统理念，转而根据感染的不同分型及影像学特征来选择IPN的处理时机，从而能够使治疗效果更加确切、精准。”王刚教授说，“我们以IPN分型为引导，以疾病为中心，以患者的一般状态为基础，采取多元化的综合性治疗，往往能够更加精准有效，从而真正提高IPN的治愈率。”
胰腺癌的综合诊疗仍然任重道远
除SAP外，胰腺癌同样是胰腺外科疾病诊治中的重点和难点。王刚教授表示，国内外学者对胰腺癌的研究经历了长时间的摸索和创新。早期，胰腺癌患者无论肿瘤是否可以切除，都会直接接受手术，但这样常常会给无法切除的患者带来巨大创伤。后来，受益于对胰腺癌生物学行为认知的不断加深和技术发展，临床对胰腺癌的治疗策略也发生了颠覆性的改变。
对于可切除的胰腺癌，可直接采取手术治疗；而对于临界可切除或不可切除的胰腺癌，通常需要先进行转化治疗，使肿瘤缩小、降期，变为可切除状态后再进行手术切除。这种治疗模式不仅提高了手术切除率，还提高了手术的安全性和根治效果，让患者从中获益最大化，最终有效延长了患者的远期存活时间。
尽管多年来业内不断努力，但胰腺癌患者术后五年生存率一直较低。“据2024年的最新数据，五年生存率已达到13%。虽然相比其他消化系统恶性肿瘤，这样的数据仍属于较低水平，但对于胰腺外科医师而言，确实看到了多年努力的成果，这也鼓励着我们不断向前探索。”王刚教授说。
胰腺癌治疗倡导的是以手术切除为主的个体化综合治疗模式。腹腔镜手术、机器人手术、开放性手术等都是外科治疗的一部分，手术技术已无禁区，但对于生存率的改善并不理想。因此，目前临床已经把研究的焦点转向胰腺癌生物学行为的深入探索上，如免疫治疗、靶向治疗等的应用。
对于未来应如何进一步改善胰腺癌患者的预后呢？王刚教授认为，外科医生需要紧跟学科前沿，与国际接轨。在提高手术技能的同时，应进行有效的基础研究，并积极参与国内外的临床研究，以发现新的治疗手段，从而为有效改善胰腺癌的整体预后带来新的突破。
来源：医师报一点号
