摘要：当前，细菌耐药现象已成为威胁呼吸住院患者健康的重要挑战。免疫力低下的呼吸疾病患者受碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染风险显著升高，且治疗难度剧增。临床各阶段中，CRE感染易引发严重并发症，对治疗成效与患者生存质量造成严重负担。因此，如何科学高效地应对CRE

当前，细菌耐药现象已成为威胁呼吸住院患者健康的重要挑战。免疫力低下的呼吸疾病患者受碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染风险显著升高，且治疗难度剧增。临床各阶段中，CRE感染易引发严重并发症，对治疗成效与患者生存质量造成严重负担。因此，如何科学高效地应对CRE感染，成为呼吸科临床亟待攻克的关键命题。

CRE感染带来严重疾病负担，呼吸科室面临更严峻挑战

CRE指的是耐碳青霉烯类肠杆菌，是一组肠道杆菌，是栖居于人和动物肠道内的一群形态、生物学性状极为相似的革兰阴性杆菌。当前常用抗生素对CRE耐药率普遍超90％，感染CRE的患者死亡率非常高，故而它被冠以 “噩梦细菌”或“超级细菌”之名。鉴于CRE感染的高度危害性，2013年美国疾病控制与预防中心（CDC）将CRE置于耐药细菌“紧急”级别之首，2024年世卫组织亦将其列为新药研发关键优先（Critical Group）的病原体类别。

自2000年以来，CRE感染的发生率逐年增加。根据中国细菌耐药监测网(CHINET)数据显示，2005年CRE的分离率仅为2.1%，至2019年上升至11.4%。CRKP（碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌）是CRE的主要类别之一，其对亚胺培南、美罗培南的耐药率从2005年的3.0%、2.9%上升至2023年的18.2%和18.6%，临床检出率约为22%。

“呼吸科患者，尤其是老年人与免疫功能低下者，在完成气管插管、机械通气等医疗操作的过程中，长期接触侵入性或植入性医疗设备，反复发生的感染侵袭及高级别抗生素的多次使用，均可能使CRE在患者体内的定植率偏高。”首都医科大学附属北京朝阳医院副院长童朝晖教授表示，就整体分布而言，大部分CRE感染发生在呼吸科，特别是呼吸科重症加强护理病房（ICU）中，“CRE可引起包括下呼吸道感染、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染等多部位感染，这些感染进一步增加了患者死亡风险，病死率可高达50%以上。”

对此，童朝晖教授直言，在CRE感染发生时，当前可供医生选择的有效治疗手段及“武器”颇为有限。CRE的高流行态势致使临床医生在治疗过程中承受着极为沉重的压力。

治疗药物选择有限，制约CRE感染经验性治疗成效

临床治疗CRE感染，一般分为经验性治疗和目标治疗。“医院获得性感染最先开始的就是经验性治疗”，童朝晖教授表示，实际临床治疗过程中，要根据CRE感染治疗的原则以及患者的实际感染情况，合理选择抗菌药物进行单药和联合治疗，及时有效地对患者进行救治。

《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》提出，对于CRE感染导致的医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关肺炎（VAP），我国目前常用药物包括多黏菌素、替加环素以及头孢他啶/阿维巴坦等，有效的抗菌药物联合是治疗CRE感染的重要手段，可根据药敏结果、感染部位、感染严重程度、基础疾病、抗菌药物的PK/PD与药物不良反应等选择最佳治疗方案。

即便如此，CRE感染治疗依然面临着治疗药物选择有限，且存在较大局限性的问题，如肺组织浓度低、耐药问题严重、起效速度慢、KPC亚型突变激增等，导致抗感染治疗难度不断加大，甚至可能延误治疗。因此面对泛耐药的患者，童朝晖教授有时候也不得不面对“无药可用”的无奈。“在患者基本生命特征稳定的情况下，有经验的医生可以选择停药观察，同时加强气道管理和护理，我们医院不乏成功案例。”然而，并不是所有医生都敢于做出这样的决策，临床医生希望有更多的创新抗菌药物出现，以更多“武器”应对耐药挑战。

新型抗生素获批提供治疗新选择，发挥“新武器”长远效益更关键

近日，首个新型碳青霉烯/酶抑制剂复合制剂——注射用亚胺西瑞（亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦）已获得中国国家药品监督管理局批准，适用于治疗18岁及以上患者由敏感革兰阴性菌引起的下列感染：医院获得性细菌性肺炎和呼吸机相关性细菌性肺炎（HABP/VABP）；治疗药物选择有限或无替代治疗的复杂性尿路感染（cUTI）（包括肾盂肾炎）；治疗药物选择有限或无替代治疗的复杂性腹腔内感染（cIAI）。

复合制剂的三大重要组成部分，亚胺培南是β-内酰胺类的抗生素，具有广谱的抗菌作用，西司他丁可防止亚胺培南被肾脏分解，瑞来巴坦是一种二氮杂双环辛烷β-内酰胺酶抑制剂，具有广谱抗β-内酰胺酶活性。虽然β-内酰胺酶抑制剂本身没有抗生素活性，但它可以增强β-内酰胺类抗生素的活性。三者相辅相成，是抗击CRE感染的新武器。

根据药物临床试验登记与信息公示平台，一项国际多中心（含中国）3期、随机、双盲临床试验的研究结果显示，亚胺西瑞可将HABP和VABP患者的全因死亡率降低15.9%。

童朝晖教授表示，亚胺西瑞的获批为国内严重细菌感染患者带来安全且有效的新选择，为呼吸科应对CRE感染带来的威胁开辟了新路径，赋予医生新的治疗利器。

“值得注意的是，在使用高级别新型抗生素的过程中，医生首先要想到合理、精准、实用，最大化抗生素使用寿命。”童朝晖教授提醒，目前CRE、CRKP耐药可用的抗菌药物本就不多，一定要“把好钢用在刀刃上”，在精准明确地应对感染挑战的同时，减少抗生素滥用，发挥新型抗生素的长远效益，让其成为呼吸科患者康复之路上的坚实护盾。

关于抗生素合理用药及抗菌药物管理方面，国家卫健委与行业协会均已相继推出相关政策及指引。各大医院也相应成立由感控部门、感染科、呼吸科、ICU等多科室专家组建而成的合理用药专家委员会，以落实抗菌药物分类管理，健全分级使用与审批机制。童朝晖教授介绍，朝阳医院不仅强化全院医生的抗菌药物合理应用培训，还借助临床药师的专业参与、特殊感染专家会诊以及定期病例研讨等举措来管控抗菌药物的使用，对未严格遵循合理用药规范的医生与科室予以处罚。

“只有遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，合理选用抗菌药物，加强多学科合作，提高医患防控意识，我们才能更好地应对CRE感染，提高患者的治疗效果和生存质量。”童朝晖教授说。

参考文献：

1. 中国碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的诊治与防控中国专家共识

2. 中国热带医学 2024.10

童朝晖

北京市呼吸疾病研究所所长、首都医科大学附属北京朝阳医院副院长；北京市突出贡献人才、北京市呼吸与危重症诊治工程技术研究中心主任；国家卫健委医疗机构感染防控专家委员会副主任委员；中华医学会理事、中华医学会内科学分会常委、呼吸病学分会委员；中国医师协会常务理事、中国医师协会体外生命支持专业委员会副主任委员；中国医师协会智慧医疗专业委员会副主任委员；中国老年医学会呼吸病学分会会长；中国控烟协会呼吸病防治专业委员会主任委员；北京医学会常务理事、北京医学会呼吸病学分会候任主任委员。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

责编：Jerry

来源：呼吸界一点号