腹腔镜胰十二指肠切除术中“血流控制技术”策略的思考与应用

摘要：腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）因胰头区域解剖复杂、血流丰富，术中出血风险高。本文提出“LPD血流控制技术”的概念，采取“血供优先离断和预阻断”的策略，优先处理外周交通血管和胃十二指肠动脉后，在双系统预阻断的前提下，通过中间入路和左后入路相结合的方式，原位处理

摘要

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）因胰头区域解剖复杂、血流丰富，术中出血风险高。本文提出“LPD血流控制技术”的概念，采取“血供优先离断和预阻断”的策略，优先处理外周交通血管和胃十二指肠动脉后，在双系统预阻断的前提下，通过中间入路和左后入路相结合的方式，原位处理胰背动脉、胰十二指肠下动脉根部，形成递进式血流控制，提升手术安全性与肿瘤根治性，为胰腺微创外科发展提供一种新的方式。

近十年来，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）取得长足发展，已在部分中心常规开展，但其技术复杂、学习曲线较长，并存在由于出血导致紧急中转开放手术的风险［ 1 ］。2019年《迈阿密国际微创胰腺切除术循证指南》提到，微创入路胰腺切除术中尚无理想的出血控制技术，并建议经验丰富且术中出血率低的医师分享预防和控制出血的技术，鼓励专家合作撰写意见稿［ 2 ］。本文结合文献及我们的临床经验，提出对LPD中血流控制技术的思考，希望与同道共同探讨。

一、为什么未形成血流控制相关共识？

在临床实践中，多数医师习惯选择右侧SMV入路切除钩突［ 3 ］，在胰头血流丰富的情况下，边切除边离断相关血管。从解剖学角度分析，胰头周围的解剖结构非常复杂、血流丰富，腹腔干与肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的分支胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）、胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）、胰背动脉（dorsal pancreatic artery，DPA）相互交通，形成双系统血供的特点。同时，静脉回流属支众多，主要涉及肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）、脾静脉双系统。从技术角度分析，单纯早期解剖、结扎离断GDA无法完全阻断血供和减少胰头的血流。胰头十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy，PD）术中早期处理IPDA可减少出血，降低输血率，但目前关于腹腔镜下IPDA优先处理技巧方面的报道较少［ 4 ］。究其原因，可能与IPDA位置深在，解剖难易不一，位置及分支数量变异较多，其发出点至SMA根部的距离不等（1～5 cm）有关；且DPA通常很小且嵌入胰腺实质中，术中不易识别［ 5 ］。2024年发表的相关研究仅强调控制出血的最佳技术是“充分暴露、轻柔解剖和保护关键血管”［ 1 ］，并未提及胰腺血流控制方法。

二、为什么需要血流控制技术？

LPD的手术操作复杂，尤其在处理钩突部位时易发生出血，腹腔镜下止血可能更困难［ 6 ］，而LPD应在有效的血流控制下实施。秦仁义［ 7 ］对胰头肿瘤侵犯SMV的复杂病例，通过优先离断胰头供血动脉的方式减少了出血。我们在原位腹腔镜胰十二指肠切除术的基础上，优化了LPD手术路径和技术细节，并借鉴腹腔镜肝脏手术的血流阻断经验，通过原位解剖SMV、SMA主干和分支等，实施血供优先离断、预阻断的血流控制技术，有效处理了不同难度的病例。我们认为，以下三个因素促成了LPD血流控制技术的出现：首先，LPD的操作难度大，术中出血风险高，而腹腔镜下的操作存在局限性；其次，若能在血流控制下进行手术，可获得损伤时行精准修复、出血时有效止血的机会；第三，有效的血流控制既有利于提高手术安全性，又利于肿瘤学的R0切除。

三、如何进行有效的血流控制？

在肝脏手术中，早期即可进行血流控制，包括通过物理方法阻断入肝血流、药物手段降低中心静脉压。而在LPD手术中实现早期简单、有效的血流控制较困难，深刻理解胰头区域血流特点是安全进行LPD的关键因素。我们在术中对胰头血流采取有计划的递进式“截流”，实现了有效的血流控制，达到术野少血（低门静脉压），甚至无血状态。基本策略是优先离断供血动脉，再完全离断SMV和门静脉属支；在预阻断或阻断的前提下，处理与血管关系密切的肿瘤，并可防止出现突发性大出血。（一）流程设计国内外已有多名学者提出各种LPD的手术流程［ 8 , 9 , 10 ］。我们梳理了联合血管切除重建、转化治疗等复杂病例的出血处理经验，注意到预阻断的必要性。但在血流控制技术策略下实施LPD，LPD的手术流程需要重新定义和设计。结合临床经验和思考，我们认为可采取以下流程：（1）第一步：离断外周交通支，包括降低结肠肝区（结肠中动脉右侧支与胰头的血管交通），离断胃（胃大、小弯侧血管交通）、肝总管（胆管3、9点滋养血管）、胰颈部（胰腺实质内血管交通）、空肠起始部（空肠系膜内血管交通）的血管；建立SMA、SMV、脾静脉、门静脉的预阻断（解剖显露相关血管，能穿过悬吊带或预置无创血管夹即可）。（2）第二步：离断核心区域血供，包括离断GDA、DPA、IPDA；分离胰头钩突部与腹腔干、SMA。（3）第三步：离断静脉回流属支（胰十二指肠上前、上后静脉，胰十二指肠下前、下后静脉），游离和切除标本。（二）关键解剖与入路选择 GDA位置表浅，易被优先解剖和结扎（图1A 、图1B ）。IPDA的位置深在、变异多，术中易被撕裂出血，是钩突切除中的难点；识别并妥善处理IPDA根部是确保手术安全的关键［ 11 ］。通过动脉入路可早期确定动脉是否受累，判断肿瘤的可切除性；且通过动脉入路解剖和显露SMA主干、分支，可起到预阻断和离断分支血供的作用。

采用SMV右侧入路不易优先解剖DPA和IPDA根部［ 1 ］。在部分胰头部巨大肿瘤的切除中，由于关键血管易受压、被推移，无法采用右侧入路。至于DPA，其根部起源位置变异较多，采用SMV右侧入路不易识别［ 5 ］。鉴于以上原因，我们推荐行LPD时采用中间入路和左后入路相结合的入路，可优先处理DPA、IPDA根部，同时可早期识别和保护变异的肝右动脉。

结肠上区中间入路指在SMA和SMV之间，鞘外解剖和显露SMA右侧半周，悬吊脾静脉，于脾静脉背侧离断DPA。沿此层面继续向背侧游离，显露左肾静脉及SMA根部；向头侧游离，到达腹腔干根部右侧，廓清海德堡三角及腹腔神经节右半周（图1C 、图1D ）；向尾侧游离，SMA分支可能是IPDA或空肠动脉，部分病例可通过中间入路处理IPDA，部分病例则需结合左后入路进一步解剖、识别和处理（图1E 、图1F ）。结肠下区左后入路指先离断空肠起始部，向右上悬吊肠系膜远端血管轴，建立暴露空间，以便于SMA左后侧操作。沿空肠动脉解剖追踪和显露SMA主干，识别、离断IPDA根部，以利于清扫第14组淋巴结。至此，胰头区域供血动脉已完全离断，胰头部与SMA、腹腔干处于分离状态，仅与门静脉系统属支相连。

解剖和预阻断SMA对预防意外出血具有重要意义，而解剖SMA对手术技术是一项挑战。为了实现SMA的有效阻断，首先需要解剖SMA根部，显露1~2 cm，可选择结肠下区左后入路、结肠上区前方入路和右后入路。我们的经验是：（1）左后入路：从结肠下区左侧游离空肠起始部与下腔静脉间隙，显露左肾静脉和SMA根部背侧，向下松解屈氏韧带，鞘外显露SMA左侧和前方。此时，可采用无创血管夹进行预阻断（图1G 、图1H ）。此方法简便易行，尤其适合未渡过学习曲线的术者。（2）结肠上区中间入路：在胰腺下缘脾静脉背侧、SMA和SMV之间离断SMV左侧小属支，悬吊脾静脉建立操作空间。于脾静脉背侧离断DPA；鞘外解剖显露SMA左右两侧，穿过阻断带悬吊SMA（图1I 、图1J ）。（3）右后入路：以Kocher手法游离胰头和十二指肠，显露下腔静脉、左肾静脉夹角，切除右侧腹腔神经节和结缔组织，显露SMA根部，沿SMA走行纵行切开约2 cm，到达血管鞘后可分离悬吊SMA（图1K 、图1L ）。

四、临床意义

优先离断供血动脉可避免静脉充血，同时胰头区域逐步呈现“缺血”改变；随即离断SMV和门静脉属支，在“无血状态”和No-touch下完成标本切除（视频1 ）。利用双系统组合预阻断技术（包括SMA系统、SMV-门静脉系统，或预置阻断带），创造少血流（低门静脉压）甚至无血状态，可避免发生“凶猛”出血（图2 ，视频2 ），亦利于处理血管解剖关系复杂（视频3 ）或需联合血管切除重建等的病例（视频4 ）。处理DPA、IPDA根部和清扫淋巴结，有利于实现肿瘤的根治性切除。