摘要：食管癌的典型症状是什么？老年患者吞咽困难应首先考虑什么病？这些问题看似简单，相信每位医生都很熟悉，但不要被它误导，有些时候，需要我们破除思维定式。

患者的感受是指引，检查工具是手段，而医生的全面思考才是连接症状与诊断的桥梁。

来源 | 医脉通

作者 | 小东

食管癌的典型症状是什么？老年患者吞咽困难应首先考虑什么病？这些问题看似简单，相信每位医生都很熟悉，但不要被它误导，有些时候，需要我们破除思维定式。

01 初诊：警报拉响——进行性吞咽困难的老年患者

“王医生，我这两个月吃饭越来越费劲，特别是干粮，就像堵在胸口这个地方。”70岁的李阿姨用手指着胸骨后的位置，眉头紧皱。

“体重有下降吗？”这是我最关心的问题。倘若是“老年+进行性吞咽困难+消瘦”，那么食管癌的概率极大。

“体重倒还稳定，就是吃饭成了负担，喝水或粥还行，吃馒头吃饼，特别噎。”

进行性吞咽困难+老年女性，这两个关键词立刻在我脑中拉响警报。按照以前学过的内科学和诊断学的警示，以及以前那些临床上血淋淋的真实案例，虽然李阿姨没有明显的体重下降或消瘦，但这组症状必须优先排除食管恶性肿瘤。

于是，我立即安排了胸部平扫CT。

图1-3：胸部平扫CT-食管显著扩张，内见较多蜂窝状内容物

结果出人意料：食管显著扩张，腔内大量食物潴留！食管癌的病人见得多，但是像这样的食管食物潴留的，真是少见。

什么原因会引起这样呢？

通常提示机械性梗阻或食管动力严重障碍，即“管道不通”或“动力不足”两大核心问题。

1.首要怀疑：动力性疾病（食管“泵”失灵了）

这类疾病的根源在于控制食管蠕动的神经或肌肉功能失常，导致食物无法被有效地推向胃里。这里面最常见的就是贲门失弛缓症——食管下括约肌（LES）在吞咽时无法正常松弛，同时食管体部的蠕动消失，食物堆在食管里，最终导致食管显著扩张。还有些其他的食管动力障碍性疾病，比如杰克曼氏食管（高幅度蠕动但LES松弛不全）、弥漫性食管痉挛等，严重时也可导致食管扩张和潴留，但通常不如贲门失弛缓症那样显著，而且临床上也相对少见。

2.必须排除：机械性梗阻（管道“堵”了）

这是最需要警惕的情况，要排除食管癌（或贲门癌）。肿瘤环绕管腔生长，造成进行性加重的狭窄梗阻，患者吞咽困难通常进行性加重，从固体到液体，常伴有体重下降。除了肿瘤引起的狭窄，还有一些良性狭窄，比如反流性食管炎引起的严重纤维化狭窄，长期胃酸反流导致食管下段黏膜反复损伤、修复，形成纤维组织，使管腔狭窄；食管术后吻合口狭窄、腐蚀性物质灼伤后狭窄等。

3.其他需要鉴别的疾病

（1）全身性疾病累及食管，比如硬皮病、糖尿病神经病变、淀粉样变性等，临床较少见。

（2）外压性狭窄，比如纵隔肿瘤、巨大的左心房、血管畸形等从外部压迫食管，导致梗阻。

（3）结合年龄及CT表现，首先需要排除恶性肿瘤，胃镜检查是诊断的金标准。

“但现在做胃镜风险太大，视野会被潴留的食物完全挡住。而且麻醉之后呛咳误吸的风险极大。”

我与内镜中心同事讨论后决定——先禁食、营养支持，让食物排空下，过一两天后安排强化CT，一是看食管内的食物有没有排空，二是看食管壁有没有强化，看看是不是肿瘤。

02 转折：影像学的矛盾指向

两天后，胸部强化CT结果带来了新线索：食管下段管壁增厚并轻度均匀强化，未见明确肿瘤征象。结合此前平扫CT见食管扩张，考虑贲门失迟缓可能，请结合内镜检查。

图4-6：胸部强化CT-食管下段管壁增厚并轻度均匀强化

科室讨论会上，我说道：“食管下段管壁均匀增厚，不是偏心性的，如果是偏心性、不均匀的增厚，食管肿瘤的可能性极大。而且是轻度均匀强化，考虑炎性疾病可能大，如果是恶性肿瘤，应该是明显的不均匀的强化，所以诊断又陷入了僵局，是不是食管癌？难道是贲门失迟缓症？”

但是主任提醒我：“即使CT这样报，但患者是70岁的老年人，吞咽困难，仍需要完善内镜排除恶性肿瘤，以前不是没见过这样的例子，有些相对早期的食管癌，管壁没有明显的增厚，CT上是看不出来的，只有做了内镜才知道是食管癌。”

所以，根据增强CT的图像，我们发现患者的食管内容物已排空，立即进行了胃镜检查。

03 意外：胃镜下的反转与症状的“矛盾”

胃镜所见令我惊讶：食管下段弥漫性黏膜充血、水肿，伴有多处融合性糜烂，黏膜脆性增加——这是洛杉矶分级C级的反流性食管炎！

不过为了防止漏诊，我还是在病变重的地方取了病理。

图7：胃镜提示反流性食管炎

但更大的疑问随之而来：学过本科内科学教材的医学生都知道，反流性食管炎的典型症状是反酸和烧心，但是李阿姨并没有反酸、烧心。

“阿姨，您真的从来没有反酸水、烧心感吗？”

“没有，就是咽东西困难，噎得慌，感觉吃的食物都堵在食管里。”

严重的反流性食管炎却无典型反流症状，这一矛盾让我无法轻易下结论。查阅一些资料发现，老年反流性食管炎患者中小部分人因食管敏感性随年龄下降，痛阈升高，并没有典型的烧心和反酸。

04 深入：多学科讨论与进一步检查

食管活检的病理结果回来了，只是提示炎性改变，未见肿瘤性改变。

“即使是C级的反流性食管炎，引起的吞咽困难通常也不会如此显著。”我在科室病例讨论会上表示，“虽然排除了食管癌，但我们仍需排除贲门失迟缓症。”

“但我们医院目前无法进行食管高分辨率测压（HRM）这一金标准检查。”张主任指出现实困难。

最终我们建议患者进行上消化道钡餐检查，如果患者真的是贲门失弛缓症，会看到典型的“鸟嘴征”。

但李阿姨的结果却显示：食管蠕动尚可，钡剂通过贲门稍有反流，未见“鸟嘴征”或肿瘤征象，符合反流性食管炎表现，请结合临床。

图8-9：上消化道钡餐检查

05 治疗验证：药物诊断性治疗见真章

面对多项检查结果，科室内部讨论后，综合考虑是反流性食管炎引起的吞咽困难，我们决定进行诊断性治疗。

“李阿姨，虽然您没有典型症状，但所有检查都提示是严重的反流性食管炎。我们先按照这个方向治疗，观察效果。”

基于《2020年中国胃食管反流病专家共识》推荐，对于重度糜烂性食管炎，钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）可实现首剂全效抑酸，遂选择伏诺拉生20mg每日一次，联合莫沙必利5mg每日三次促进胃动力和食管清除能力。

治疗一周后复诊，李阿姨面露喜色：“王医生，现在能吃软饭了，胸口堵的感觉好多了！”

06 康复与反思：三月后的完美结局

治疗三个月后复查胃镜：食管黏膜完全愈合，仅残留少许色素沉着，李阿姨的吞咽困难症状完全消失。

原来不是所有的食管炎都会反酸，也不是所有的老年人吞咽困难都是食管癌。老年人反流性食管炎更易表现为吞咽困难、胸痛等不典型症状，黏膜损伤与症状严重度常不匹配。

医学实践中，最危险的往往不是疾病本身的复杂性，而是我们思维中的定式。唯有保持开放的诊断思维，才能避免误入歧途。

这个病例再次证明，患者的感受是指引，检查工具是手段，而医生的全面思考才是连接症状与诊断的桥梁。

参考资料：

[1] 葛均波.内科学[M].9版.北京: 人民卫生出版社,2018.

[2] 中国医师协会消化医师分会胃食管反流病专业委员会.2020年中国胃食管反流病内镜治疗专家共识[J].中华消化内镜杂志,2021,38(1):1-10.

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

来源：医脉通神经科