摘要：心衰合并慢性阻塞性肺疾病共病会加速疾病进展并恶化预后。《心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多学科管理专家共识》识提出心衰合并慢阻肺病的多维度诊断策略，建议个体化调整药物方案，结合定期随访以降低急性加重风险，改善患者生活质量与预后。关于心衰合并慢阻肺病的治疗，共识主

心衰合并慢性阻塞性肺疾病共病会加速疾病进展并恶化预后。《心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多学科管理专家共识》识提出心衰合并慢阻肺病的多维度诊断策略，建议个体化调整药物方案，结合定期随访以降低急性加重风险，改善患者生活质量与预后。关于心衰合并慢阻肺病的治疗，共识主要提出以下推荐意见。

推荐意见1

（2）合并肺部感染时，以积极治疗原发病，去除感染、痰液阻塞等诱因为基础，以间歇、小量、缓慢应用利尿剂为原则。

（3）任何情况下使用利尿剂，均应注意观察并及时纠正电解质水平；注意水钠潴留以外的浮肿原因（如低蛋白血症）的排查和纠正；根据体液容量变化及时调整利尿剂的剂量。

推荐意见2

（1）对于有肾素⁃血管紧张素系统抑制剂（RASI）适应证的心衰合并慢阻肺病患者，如果原本在使用血管紧张素受体⁃脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），则继续使用，不必换药。

（2）如果既往没有应用RASI，慢阻肺病处于缓解期的心衰合并慢阻肺病患者，仍建议启用ARNI或ACEI，如果出现与药物相关的、不能耐受的咳嗽则建议换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

（3）如果既往没有应用RASI，慢阻肺病处于急性加重期，尤其本就存在明显咳嗽症状的心衰合并慢阻肺病患者，则考虑优先选择ARB，待慢阻肺病病情稳定，可以考虑换用ARNI 或ACEI。

推荐意见3

（1）对于不伴有支气管痉挛的心衰合并慢阻肺病患者，β 受体阻滞剂的选用不受限，但建议优先选用选择性β1受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔或比索洛尔。

（2）对于伴有哮喘或支气管痉挛的心衰合并慢阻肺病患者，禁用非选择性β 受体阻滞剂，建议选用选择性β1受体阻滞剂。

（3）心衰合并慢阻肺病患者使用选择性β1 受体阻滞剂时，其应用吸入支气管舒张剂不受影响。

（4）对于窦性心律的心衰合并慢阻肺病患者，如果存在β 受体阻滞剂禁忌时，建议选用伊伐布雷定控制心率。

推荐意见4

➤对心衰合并慢阻肺病稳定期的患者：

（1）建议长期规律使用吸入药物治疗：综合评估为慢阻肺病轻症且无频繁急性加重病史（GOLD A 组）的患者，推荐首选一种支气管舒张剂；症状明显且无频繁急性加重史（GOLD B 组）的患者，推荐首选双支气管舒张剂；有频繁急性加重史（GOLD E 组）患者，推荐使用双支气管舒张剂或三联吸入制剂。对于有下列至少一项ICS 使用指征的患者优选三联吸入制剂：慢阻肺病急性加重住院史/每年发生≥2 次中度急性加重、血嗜酸性粒细胞（EOS） 计数≥300 个/μl、存在哮喘病史或合并哮喘。

（2）对大多数心衰合并慢阻肺病的患者，心衰病情稳定时无需更改吸入药物治疗方案。

（3）已经使用双支气管舒张剂的患者，当出现EOS 计数≥100 个/μl，建议升级到三联治疗。

（4）对于首次诊断慢阻肺病的患者，不推荐吸入糖皮质激素（ICS）/长效β2 受体激动剂（LABA）作为首选的治疗药物。

（5）初始应用支气管舒张剂治疗时，需要询问既往用药史并监测用药后的反应。对支气管舒张剂反应特别敏感的患者应根据临床实际制定个体化药物治疗方案，例如减量或避免使用。使用β2受体激动剂、特别是与利尿剂合用时注意监测血钾。

（6）对于已使用LABA+LAMA+ICS 仍有急性加重的慢阻肺病患者，如果血EOS 计数≥300 个/μl且有慢性支气管炎症状，考虑加用2 型炎症抑制剂度普利尤单抗。

➤对于心衰合并慢阻肺病急性加重的患者：

（1）推荐优先选择SABA（如沙丁胺醇、特布他林等）或联合SAMA（如异丙托溴铵）吸入治疗，住院患者首选雾化吸入给药。

（2）如需使用糖皮质激素治疗，可以考虑优先使用雾化糖皮质激素（如布地奈德6~8 mg/d）；如果病情需要使用全身糖皮质激素，推荐剂量为甲泼尼龙40 mg/d，治疗5 d，静脉应用与口服疗效相当，用药期间应密切观察病情，注意适当限水限盐，每日监测出入量及体重，必要时可使用利尿剂。④茶碱类药物：茶碱类药物在增加呼吸驱动和心肌收缩力的同时，还可提高血清肾素水平，增加心动过速、心律失常的风险，严重者甚至可能引起呼吸、心跳骤停。不良反应与个体差异和剂量相关。

推荐意见5

（1）原则上，不常规推荐心衰合并慢阻肺病的患者中应用茶碱类药物。

（2）在既往长期应用茶碱类药物治疗的心衰合并慢阻肺病患者中，应注意与其他药物之间相互作用，必要时监测茶碱的血药浓度。当血药浓度>5 mg/L 时即有治疗作用，>15 mg/L 时不良反应明显增加。

推荐意见6

（1）心衰合并慢阻肺病患者在应用阿奇霉素或其他大环内酯类药物治疗的时候，应注意QTc 间期及合并使用的抗心律失常药物，用药过程中注意监测心电图，及时发现并纠正各种电解质紊乱。

（2）心衰合并慢阻肺病患者是否长期使用阿奇霉素治疗，需要权衡每位患者个体的心血管并发症风险，以及抗菌药物耐药与预期获益之间的平衡。

推荐意见7

心衰合并慢阻肺病急性加重的患者存在以下情况时，应慎用呼吸喹诺酮类药物：

（1）既往有遗传性长QTc 综合征、尖端扭转型室速、缓慢性心律失常；

（2）目前存在电解质紊乱：如低钾血症、低镁血症；

（3）除心衰之外，存在其他心血管疾病；

（4）使用抗心律失常药物：奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特；

（5）同时应用其他可能引起QTc 延长的药物：氯喹、特非那定，氟哌利多，氟哌利多，美沙酮等。

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来源：医脉通心内频道