摘要：目标一：维持脑灌注压（CPP）并避免低灌注。 重度颅脑损伤的指南建议 CPP 维持 60–70 mmHg，个体化基于自调节情况；避免收缩压
颅内高压患者的液体治疗策略
重症医学
1）总体目标与生理学要点
目标一：维持脑灌注压（CPP）并避免低灌注。 重度颅脑损伤的指南建议 CPP 维持 60–70 mmHg，个体化基于自调节情况；避免收缩压
目标二：避免低渗/低钠、避免容量不足，同时防止正液体负荷过多。 低渗液可加重脑水肿；低容量会降低 CPP；而过量正平衡增加肺水肿/ARDS与心肾并发症风险。NCS 对急性脑水肿的指南强调高渗治疗是降低 ICP 的核心辅助手段。
2）按病程分期的液体管理框架
A. 复苏期（院前/入院最初数小时）
晶体液：首选等渗晶体（如 0.9% NaCl 或等渗平衡液），快速纠正低血压/低灌注，优先保证 CPP。避免任何低渗液体（含 5% 葡萄糖、0.45% NaCl 等）。BTF 指南明确“避免低血压”，并将渗透疗法作为控制 ICP 的重要手段。
胶体：4% 专用白蛋白（SAFE-TBI 使用的“低渗白蛋白”）在 TBI 患者增加死亡率，禁用。 机制与低渗性相关。近期复盘文章再次强调这一点。
注：少量前瞻/临床前资料提示高渗/高胶体浓度（20–25%）白蛋白可能在某些场景降低 ICP，但证据不足、非一线，需慎重。
血压/CPP 目标：并行升压药以达 MAP/CPP 目标，不以液体过量“硬拽”血压。
B. 稳定/监护期（ICU 24–72 h 及以后）
液体平衡目标：力求“等容量-轻微负平衡”（尤其肺部合并症风险高者），但不能牺牲 CPP/肾灌注。每日根据 ICP/CPP、尿量、乳酸、EVLW/超声评估适度“去正平衡”。
维持液体：仍以等渗晶体为主；若需控制 ICP，可采用高渗盐（HTS）持续泵入或间断推注；必要时配合甘露醇。NCS 指南在 ICH 等部分病种倾向 HTS 优于甘露醇（条件性、低质量证据）。
3）高渗治疗与“把钠当作工具”的策略
选择与证据
高渗盐（HTS）：多项指南/综述建议在 ICH、SAH、AIS 等场景优先或可优先考虑 HTS 控 ICP；神经功能结局改善证据有限。
甘露醇：BTF 承认甘露醇对控制 ICP 有效（0.25–1 g/kg 负荷），但在未置 ICP 监测前应限用于出现疝征/神经恶化者；注意低血压/肾功能。
给药方式
HTS 推注（常见 3% 2–3 mL/kg，或 7.5–23.4% 小体积救援），用于ICP 危象；
HTS 持续泵入（如 3% 持续泵，滴定至目标 Na/osm），用于持续脑水肿或需要平稳维持较高渗透梯度的患者。操作与监测细则见药事综述/操作指南。
目标钠/渗透压（经验值，非强证据）
常设Na 145–155 mmol/L（部分难治病例可短期更高）或血清渗透压 300–320 mOsm/kg，严密监测并个体化。NCS 指南强调疗效与安全平衡，缺乏硬结局证据。
合并症/不良反应管理
HTS：高钠、高氯性酸中毒、心衰/肺水肿、静脉刺激；
甘露醇：渗透性肾病、低血压、反跳性脑水肿。对两者并发症的系统回顾与缓解策略可参见近期综述。
4）“等渗晶体该选谁？”与白蛋白的再认识
晶体：0.9% NaCl vs 平衡液
神经重症尚无高质量随机对照明确结论；0.9% NaCl 高氯负荷可能关联 AKI，但HTS 体系常以 NaCl 为底液，临床多以总体“氯负荷”管理。选液需结合酸碱/肾功能与院内路径。
白蛋白
4% 白蛋白（低渗）在 TBI 增加死亡率（SAFE-TBI），因此一般禁用；指南多倾向晶体。
新近回顾提出高渗/高浓度白蛋白可能安全有效，但证据仍弱、未纳入一线路径。
5）钠紊乱与特殊内分泌问题
SIADH vs CSW（或 RSW）：
两者均可致低钠，但容量状态相反：SIADH 正/轻高容量，CSW 低容量。区分要点包括尿钠高、尿渗高的共同点，以及FEurate在诊断中的价值。SIADH治疗以限液/高渗盐对症；CSW/RSW则以补液+补盐±氟氢可的松。
高钠：多为治疗性或中枢性尿崩所致；遵循缓慢纠正原则以避免渗透性脱髓鞘；NCCU 钠紊乱综述提供了诊断/矫正速率与用药路径。
6）监测与目标导向
建议将液体管理与以下监测指标联动“闭环”执行：
神经监测：ICP、CPP、神经体征、影像（CT 评估脑水肿/移位）；
血流动力学：有创动脉压；必要时超声评估容量反应性（IVC、左室充盈）；
实验室：Na、Cl、K、血清渗透压、BUN/Cr、酸碱、乳酸；
尿量：关注高渗治疗后的渗透性利尿、尿崩与 CSW；
给药监测：HTS（渗透/钠目标）、甘露醇（渗隙、肾功能）。 管理 ICP 危象的流程化要点可参见近年的综合方案综述。
7）快速可执行方案
入院/复苏
建立动脉监测与ICP评估路径；目标 CPP 60–70 mmHg（个体化）。
等渗晶体 20–30 mL/kg 迅速复苏，禁止低渗液；若需升压，早用去甲肾上腺素等。
禁用 4% 白蛋白（SAFE-TBI 证据）；出血/血液动力学不稳时按损伤控制复苏。
ICU 维持
维持等容量或轻负平衡；每日评估肺部/肾功能与影像，避免为追求负平衡而牺牲 CPP。
高渗策略
危象推注：3% HTS 2–3 mL/kg，或 23.4% HTS 0.5 mL/kg；必要时甘露醇 0.25–1 g/kg（有条件/监测下）。
维持泵入：3% HTS 按Na 145–155 或 渗透压 300–320 目标滴定（证据弱，重在监测与个体化）。
电解质/内分泌
低钠：区分 SIADH vs CSW；SIADH 以限液/对症，CSW 以补液补盐±激素。
高钠：明晰病因（治疗性/尿崩），缓慢纠正并防反跳。
避免：低渗液、过度正平衡、无监测下的反复甘露醇、常规预防性过度低通气（PaCO₂≤25 mmHg 不推荐）。
8）不同病因的差异化提示
ICH（脑出血）：NCS 指南对 HTS 相对更偏好（条件性）。
SAH/AIS/肝性脑病/感染性脑膜炎：均可考虑高渗治疗控 ICP，结局证据有限；肝性脑病注意氨降低策略并发症。
儿科：HTS 与甘露醇均可用，具体剂量与安全性参考儿科系统综述。
来源：重症医学一点号