摘要：商业保险公司参与国家医疗保险体制改革，前后主要有四种模式：江阴模式（上世纪90年代）、洛阳模式（2007年）、湛江模式（2009年）、太仓模式（2011年）。

口述丨李玉泉 采写丨徐晓

商业保险公司参与国家医疗保险体制改革，前后主要有四种模式：江阴模式（上世纪90年代）、洛阳模式（2007年）、湛江模式（2009年）、太仓模式（2011年）。

大致可以分为“委托管理型”和“风险保障型”两类，其中：

江阴模式和洛阳模式是“委托管理型”，就是保险公司受政府委托经办新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”），相应收取一定的管理费，但不承担医保基金盈亏的风险；

湛江模式和太仓模式则是“风险保障型”，由保险公司来提供商业健康保险服务，管控医疗费用，并承担盈亏责任。参与医改的保险机构，江阴模式是中国太平洋人寿保险公司，洛阳模式是中国人寿保险公司，湛江模式和太仓模式则都是中国人民健康保险公司（以下简称“人保健康”）。

比较而言，湛江模式的影响面是最大的。

广东虽然是个经济发达省份，但它也有不发达甚至贫困地区，比如湛江市就是粤西的一个欠发达地区。

2005年之前，湛江市市直单位公务员补充医疗补助保险（商业），在湛江市政府的支持下，社保局也曾委托商业保险公司承办，但一直都是亏损很大。

2007年9月，湛江市政府再次启动招标，人保健康广东省分公司中标（当时人保健康在湛江只设立营销服务部，经营资质不能满足竞标的要求，所以最后是省分公司参加竞标并中标），为湛江市市直单位公务员提供补充医疗补助保险，以及为企事业单位职工提供医疗大病救助保险，正式开始了与湛江市社保局的合作，以此介入湛江市医保改革。

我们在总结以往保险公司承办的经验和教训的基础上，进一步深化与社保局的合作，通过联合办公的形式，向全部三甲医院派驻服务人员和向全部一、二甲医院派出巡查队伍，监督医院的医疗服务行为，并监督和服务参保人的就医行为，有效减少虚假住院、不合理医疗费用等支出，实现了扭亏转盈，改变了原先那种单纯提供“经办服务”而不负责“风险管控”的做法。

2008年初，人保健康广东省分公司将承保范围从市直单位公务员补充医疗补助保险，扩大到企事业单位职工。

当时，湛江市开始启动新一轮医改，将城镇居民医疗保险由卫生局管理，转给社保局管理，因此人保健康广东省分公司跟社保局研究出台了城镇居民补充医疗补助保险，并交给人保健康承办。

2008年7月，湛江市政府将城镇居民医疗保险和新农合两套制度合二为一，研究出台了《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》，推进医保城乡一体化。

经多次论证洽商，政府拟将基本医疗保险的日常服务性事务交由人保健康广东省分公司的团队承接，同时，在基本医保的基础上，增加城乡居民大额医疗补助保险，由人保健康广东省分公司承保。

由此，湛江开始建立不分城镇和农村户籍，统一筹资标准、参保补助和待遇水平的城乡居民一体化医保体系，将统筹层级上升到市级，在全市范围内实现医保全民覆盖。

我是2007年8月6日从人保财险党委委员、副总裁转任人保健康党委书记、总裁、副董事长的。

根据业务发展需要，广东省分公司陆续成立一些地市级中心支公司，并招聘一批地市级分公司主要负责人，当时正好把时任太平洋人寿湛江中心支公司副总经理叶立坚招聘来担任后面成立的人保健康湛江中心支公司总经理，深化了与政府的合作。

2008年上半年，人保健康广东省分公司到总公司来汇报，说是湛江市政府拟将湛江市城乡居民大额医疗补助保险交给分公司承办，同时承接城乡居民基本医保的日常服务性事务，但是要求公司在湛江成立中心支公司，并要建立专业服务队伍，编制要165人。

我觉得，人保健康作为专业的健康险公司，必须要做这块业务，但是怎么做，在做好保险服务的同时，又要控制好风险和成本，必须认真研究。

首先，湛江搞城乡医保一体化改革，是按照团体投保的形式承保，我们承保大额医疗补助保险，全体城乡居民不管有病没病都得承保，不像传统的个人健康保险业务承保前都要经过健康筛查，有病的或者非健康人员不得投保。此类业务属于团体的健康保险业务，涉及面广、定价难度大、投保人员复杂，加上之前是在卫生局管理的，缺乏足够的历史经验数据支撑，风险管控很难，所以必须严格论证，周密设计。

其次，当时我的一个理念，人保健康不要像人保财险那样层层设分支机构，第一步先设立省级分公司，不但要覆盖省会城市，还要覆盖全省，可以组织专业团队去做各地区的大病补充医疗保险，等条件成熟时再设立地市级的中心支公司，前提是必须能自己养活自己，职场面积、人员编制都要严格控制。所以，湛江为做好该业务提出要配备165人，那得多大的成本啊！

我问了广东省分公司一些问题，他们回答得不是很清楚，我就派总公司团体保险/社保补充业务部去湛江调研，当时这个部门的总经理是邱彬，喻华锋是部门总经理助理。

他们下去调研了两次，回来以后，我召开了一个总裁办公会，相关部门都参加了，专门听取他们的汇报。研究之后，总裁室绝大多数成员都认为风险太大，不主张继续做。

我说：作为专业的健康险公司，必须深耕医疗健康保险业务，如果我们专业健康险公司也觉得风险大不去做，那就没有设立专业健康险公司的必要。

广东省分公司费了九牛二虎之力，才说服湛江市政府同意将这个业务交给我们承办，尤其是得到时任副市长赵平、市长陈耀光和市委书记徐少华的大力支持，才作出这一创新医改决定，将城镇居民医疗保险和新农合两套制度合二为一，统一交由社保局管理，并增加城乡居民大额医疗补助保险，由人保健康广东省分公司承保，特别是也将基本医疗保险的日常服务性事务交由人保健康广东省分公司的团队承接，这是医改史上重大的突破。

如果我们退出来，一个是可能会影响前面的公务员补充医疗补助保险等合作项目，政府可能不干，另一个就是别的公司马上抢走，我们以后再想拿回来是不可能了。

所以我的意见还是倾向于做，至于如何做，要认真研究，拿出控制医疗风险的措施，降低成本，至少要做到保本微利。总公司和广东省分公司一起努力，先批50个编制把工作做起来，以后确有需要了再向总公司申请。

我说：大家讲风险太大不主张做的出发点是好的，但我们是国内第一家专业的健康险公司，必须在这个领域做出品牌、做出影响、做出效益来。要是过去，大家都不同意做，我肯定会尊重大家的意见。这次我考虑再三，还是倾向于做，我们试试看。总裁室是总裁负责制，出了问题我来承担责任，怎么样？于是大家也就同意了。

接下来，就是总公司、分公司与湛江市政府再详细研究、测算，共同细化设计方案，我自己也去了两趟湛江，拜访市委书记、市长、分管副市长和社保局、卫生局、财政局等相关职能部门的负责同志。

跟党政部门合作必须讲政治啊，不能一味地“在商言商”。我跟他们说，我们人保健康是我国第一家专业健康保险公司，是为了配合国家医改专门成立的专业公司，2005年成立时，温家宝总理专门作了批示：“坚持高标准、高起点，精心组建，规范运作，结合实际学习借鉴国外成功经验，务必办好。”

所以，我们不是一家普通的保险公司，积极参与国家医改是我们义不容辞的使命和职责。湛江市委、市政府的主要领导都是从广州市调任湛江市任职的，相对来说他们的思想开放、理念先进。

分管副市长赵平同志也非常开明，非常支持此项改革工作，很支持与人保健康合作，她对国家医改及相关政策非常熟悉，思想观念很新，我们谈得很好。

湛江市社保局梁涛局长在市政府的专题会议上“舌战群儒”，从国家医改政策、湛江的实际和以前的保险实践等方面，充分阐述了与专业健康险公司合作的意义和必要性，最终说服了卫生局、财政局等部门。

后来总公司、广东省分公司与湛江方面一起研究出一整套经办管理湛江市城乡居民基本医保和补充大额医疗保险服务的方案设计，同意按照“保本微利”的原则：

在第一个三年内可以根据收支情况调整保险费，三年后再根据累积的经营数据情况测算相对准确的保险费，从2008年9月份开始在湛江市推行城乡居民统一参保的全民医保。

至此，人保健康承办的湛江市人群超过450万人，覆盖公务员、企事业单位和城乡居民，开始了服务全面医保的实践探索。

湛江城乡居民原来医疗保障水平比较低，每人每年基本医疗保障限额只有1.5万元，超过了就要自己负担，但湛江市的医保基金有结余。

人保健康中标以后，就帮他们测算、设计了一个方案：

原来个人缴费部分的85%还是用于基本医保，15%拿出来购买人保健康的大病补充保险。

这样，在个人缴费标准不变的情况下，分为两个缴费档次：缴费20元，报销额度提高3.5万元；缴费50元，报销额度提高6.5万元。两个档次自愿选择，累计报销额度达到了5万元和8万元（2010年进一步提高到8万元和10万元）。

我们把它总结为：“政府不多出一分钱，老百姓不多花一分钱，医疗覆盖面和保障水平大幅提高”。

这么广的覆盖面，这么少的保费，如何控制好风险？每年缴费20、50元，现在看个感冒都要好几百。

这个保险跟我们传统的健康险不一样，传统的做法必须是“健康体”才能保；这个保险，全市城乡居民不管有病没病，哪怕已经躺在重症监护室，你也得保。

这个业务带有准公共性质，不是纯商业行为，不可能赚太多的钱，但也不能让我们赔，由于缺乏历史经验数据，必须建立一个以“以丰补歉”的调节机制。

我说保险公司要保本微利。

他们问，你是什么标准？

当时我们搞三年大额协议存款，利率一般5%～6%之间。我说最低不能低于5%吧，这是指净利润，不是毛利润。

所以我们跟政府谈，搞一个“保本微利”的蓄水池，如果利润超过5%，就补到第二年去，保险费可以少缴；

如果亏了，你第二年要给我们弥补上一年的亏损。实际执行的情况是，先签订三年协议，第一年保险费运行情况是略有超支，第二年起根据实际收支情况进行保险费调整，三年下来实现略有盈余。

后来，中央政治局委员、广东省委汪洋书记听取汇报后，认为应该在广东全省推广。中国保监会吴定富主席亲自到广东调研后，也觉得非常好。在考虑是否在全国推广“湛江模式”时，他也很关心盈亏这个问题，说如果不能做到保本微利，行业承担不起，要我去他办公室专门汇报。吴定富主席听了我的详细汇报后，才放心在全行业推广。

一开始我们是以广东省分公司名义中标，在湛江成立营销服务部，组建一个专业服务团队承接服务工作，后来社会上其他保险公司攻击我们，说你们人保健康在湛江连个符合资格的机构都没有，是非法开展业务。

后来，我们就把前期成立的营销服务部升格为湛江中心支公司，就300平米的职场，我说我们是与社保部门联合办公，自己不需要那么大的职场，人员先少而精，以后再逐渐增加。湛江中心支公司的总经理由从太平洋人寿湛江中心支公司引进的副总经理叶立坚同志担任，他当时还兼任了广东省分公司社保补充业务部的主要负责人，他是湛江人。

我们跟政府社保部门联合办公，就在社保局大厅里挂一个人保健康的牌子，有专人在那里服务，跟他们一起上下班；社保局的专线电话跟我们的客户服务电话衔接，我们有专人值班，24小时电话服务不断。

再一个，以前都是人工报销，即使联合办公之后实现了社保和商业保险的 “一站式服务”，还是不方便。我们就组织专门力量开发了一个专门的系统，人保健康跟社保、跟医院都对接，叫社保通、医保通，湛江的城乡居民，在医院看完病，只需要支付自付那部分之后就可以直接走人，社保那部分医院跟社保结算，商业健康险那部分医院跟人保健康结算，不用病人跑现场了。

以前财险公司、寿险公司也做健康险业务，基本上都是亏，为什么？我到了人保健康以后就反复琢磨，发现问题就出在医疗风险没有管控。

所以我提出做健康保险业务，必须建立“病前健康管理，病中诊疗监控，病后赔付核查”三位一体的医疗风险管控机制，对就医和诊疗行为实施全程监控，控制不合理的医疗行为，降低道德风险，提高医疗资源的使用效率。

我们前期在湛江组建了一支40多人的巡查队伍，开展医疗风险的过程管控。湛江当地的4家三级甲等医院，我们都有人长期驻扎在那里，其他一级、二级医院开展流动巡查。

我们通过监控，规范医疗行为，减少小病大看、乱检查、乱开药、乱做手术、乱收费等不合理的医疗行为以及病人的挂床行为。病人看完了病以后还有一个赔付核查，严格审核医疗费用清单，查看有没有不该报的项目。如果没有这一套医疗风险管控机制，谁做都是亏的。

当然，光靠保险公司自身，不可能对医疗过程进行监控、管控。一来你不懂，二来医院很强势，医生写的字你都看不懂，你还搞病中诊疗监控？医生根本不搭理你，保险公司可能连医院的门都进不了。我们都是借助政府的力量，是以联合社保、审计、监察等部门的名义进去的。

商业健康险一定要跟基本医保衔接，政府方面有数据、有信息、有强制力，但它人力不够、技术力量不足，对医疗风险的管控积极性也不是很高；我们专业健康保险公司，知道健康保险的风险在哪里，怎么来管控，怎么提供服务。

我们进去以后，把不合理的医疗行为降下来，杜绝是不可能的，但可以减少。医疗行为规范了，减轻了病人的负担，也有利于国家，实现了政府、参保人员、保险公司和医院的四方共赢。

再一个就是搞病前的健康管理。对参保人员的健康进行全面检测，分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预，对健康风险进行量化评估或者对干预过程进行监督指导。降低和减少参保人员的健康危险因素，避免“量变”（健康危险因素）到“质变”（疾病）。我们重点围绕“诊疗绿色通道、家庭医生、慢性病管理、异地转诊”来开展工作，这些都有很成功的案例，效果很好。

总结的时候，我们说：

政府通过创新，引进专业的健康保险公司，引进市场的专业力量，形成合力，加强医保管理，政府、参保人员、保险公司、医院四方都受益了，但起决定作用的还是政府思维模式、工作方式的转换和创新。

大约从2009年上半年起，中央电视台“走基层”节目组到广东采访湛江市的医改工作并在新闻联播节目播放，得到了社会的高度关注。

因此，中国保监会广东监管局和新华社广东分社共同到湛江市开展调研，回来后刊发了相关报道，并首次将湛江市引进专业健康保险公司深度参与当地的医改工作，总结为全面医保的“湛江模式”，并报了内参“动态清样”，引起了国务院、省等各级领导的关注。

此后，人保集团、人保健康分别向广东省政府、中国保监会和国务院汇报相关情况，先后获得各级领导的批示，得到充分肯定。

2010年上半年，人保集团吴焰董事长去湛江调研之后，给广东省宋海副省长写了一封信，报告了有关情况，“如有可能请转呈黄华华省长和汪洋书记阅，建议对‘湛江模式’给予关注，并对中国人保在促进广东经济社会发展中如何更好地发挥好服务和保障作用给予更多指导。”

汪洋书记和黄华华省长都作了批示，认为“可在全省总结推广‘湛江模式’经验”。在这前后，广东保监局也就“湛江模式”向省委作了专题汇报。

有了省领导的批示，后来又有了温家宝总理的批示，广东省开始在省内逐步推广“湛江模式”。

中国保监会也很重视。按照吴定富主席的指示，时任中国保监会主席助理陈文辉把人身险部主任梁涛和我找去，研究一起写个报告。

2010年5月，吴定富主席将《关于保险业参与广东湛江医疗保障体系改革情况的汇报》上呈国务院。李克强副总理将此报告批转国家发改委副主任兼国务院医改办主任朱之鑫，要求有关部门：

“注意了解地方一些好的做法，积极引导探索商业保险机构经办医疗保障管理服务的新模式，探索可以与基本保障相衔接的商业健康保险办法。”

虽然得到了国务院常务副总理和分管金融的副总理的批示，但我们觉得“意犹未尽”，还得想办法报到总理那里。于是就找到国务院参事室，向陈进玉主任汇报了有关情况，他觉得这是一个创新，值得进一步了解、研究，就派参事室副主任方宁带着魏津生、胡本钢两位参事组成一个调研组，我让公司分管副总裁陪同，一起去湛江调研。

有一天，陈进玉主任要我到他那里去一下，说调研组回来以后形成了一个报告，在报上去之前咱们再仔细过一下。我们俩就在他办公室从头到尾捋了一遍，这里没写清楚，那里还不太实，有的地方需要加强。

陈主任还说，前不久总理还专门强调“民主管理”，看看“湛江模式”有没有体现民主管理的思想。我们俩一字一句地改，整整改了一天。完稿以后，陈主任就报上去了。没过多长时间，陈主任给我打电话说，总理批下来了。

我拿到手里一看，温家宝总理2010年10月13日批示：

“湛江的做法和经验值得重视。‘湛江模式’不仅是充分发挥商业保险在新医改中积极作用的成功实践，而且是拓展管理民主的有益探索。从这点来说，湛江的做法和经验可供医药卫生、教育等部门参考。”

当时，对商业保险参与医改是有不同看法的，尤其是一些部门有利益牵涉，批评或质疑的声音比较大。

参事室的报告中也没有回避矛盾，专门有一节写了“对‘湛江模式’的不同看法和我们的意见”，包括：“商业保险机构能否参与医保基金管理”，“从城乡居民基本医疗个人缴费中拿出部分投保大额补充医疗保险的做法是否违反了国家关于医保基金的相关管理规定”，“关于商业保险机构的介入是否会影响到政府的主导作用”，“‘湛江模式’是否适合在全国其他地区推广”等。

最后写道：

经过两年多的实践证明，我们认为，“湛江模式”完全符合新医改的方向，完全符合中央关于公共卫生服务均等化和促进社会公平公正的改革要求，应该在总结、完善的基础上进一步推广。

总理批示以后，我们就“理直气壮”了，广东省、湛江市各相关部门也统一思想了，2010年底开始，“湛江模式”逐步推开。“湛江模式”也成为广东省、湛江市的一张名片，全国各地的人都跑到那里去学习，每年好几百人，他们应接不暇。

我们人保集团的个别领导见了我就说：李博士，你现在忽悠大发了，忽悠到党中央国务院了。我说没办法呀，我们压力太大了，我不去汇报，人家天天说我们违法啊！我给“湛江模式”总结了四句话：“政府主导、专业运作、联合办公、优势互补”，这是湛江模式能够成功的关键所在。

后来江苏太仓在“湛江模式”的基础上进一步细化完善，搞了个“太仓模式”，但“太仓模式”不是我们自己宣传的，是国务院医改办到那里调研之后宣传出来的。

李克强副总理2012年8月作了批示：“可深入分析总结太仓的做法与经验，有效放大基本医保效应，抓紧构建政府、个人与保险机构共同分担大病的机制。”

温家宝总理批示后，中国保监会组织了全国各地的骨干到湛江总结提炼“湛江模式”的做法和经验，并在全行业逐渐推广。

2012年，李克强副总理主持国务院常务会议专门研究开展城乡居民大病保险工作。会前，在准备会议汇报材料的时任国务院医改办主任要我去他办公室，在他办公室现场看会议材料后提意见。

当我看到材料中关于规范大病保险招标与合同管理提出：要遵循收支平衡的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。

我说，大病保险是利国利民的大好事，是准公共性质的，从政府角度考虑，必须遵循收支平衡的原则，但从具体经办大病保险的保险机构来说，必须遵循保本微利的原则，一方面大病保险的业务性质不允许保险机构盈利太多，但如果是亏损，也是不能持续的。

所以，建议改为“要遵循收支平衡、保本微利的原则”,医改办主任当场就采纳了。根据国务院常务会议精神，国家发改委等六部委很快联合出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）（发改社会【2012】2605号）。至此，“湛江模式”的做法和经验提升为国家的顶层设计，成为城乡居民大病保险制度的蓝本。

2014年，国务院医改办根据《指导意见》的要求，发出了《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办【2014】1号）；2015年，为了加快推进大病保险制度建设，国务院办公厅出台了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发【2015】57号）。2017年以后，城乡居民大病保险制度在全国得到全面推广复制，目前覆盖超过10亿城乡居民。

来源：燕梳文化一点号