摘要：秋高气爽，丹桂飘香，本是惬意的季节，却也让许多鼻炎患者“闻秋色变”。众所周知，鼻炎等疾病往往会在换季阶段进入高发期，而在各种鼻部疾病中，慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）因其症状顽固、易复发等特点，正严重困扰着日益庞大的患者群体。
秋高气爽，丹桂飘香，本是惬意的季节，却也让许多鼻炎患者“闻秋色变”。众所周知，鼻炎等疾病往往会在换季阶段进入高发期，而在各种鼻部疾病中，慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）因其症状顽固、易复发等特点，正严重困扰着日益庞大的患者群体。
鼻子虽小，问题却大。重视“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”这个听上去感觉有些生疏的疾病也绝非“小题大做”。数据显示，我国慢性鼻窦炎（CRS）总体患病率高达8%，估算患者数约1亿。这其中CRSwNP患者约占25%~30%，这也意味着我国有约2000万至3000万患者正承受着CRSwNP带来的困扰。不仅呼吸不爽，鼻塞、流涕、嗅觉失灵、面部胀痛……随之而来的许多症状也严重影响着这一群体的生活质量。
面对CRSwNP的严重困扰，传统的手术与药物治疗为何难以“一劳永逸”？以生物制剂为代表的创新疗法取得了哪些突破？“靶向治疗”新手段如何从根源干预疾病，为患者带来新希望？近日，新华日报健康专访了南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉科头颈外科主任医师俞晨杰教授，就CRSwNP的疾病特征、治疗方法与创新突破展开深度解读，为公众揭开应对这一鼻部顽疾的精准治疗新路径。
拨开疾病迷雾：别把“N倍伤害”的CRSwNP当成普通鼻窦炎
提及鼻窦炎，许多人并不陌生，但当它与“鼻息肉”相伴相生时，其复杂性和严重性便大大增加。
“我们医学上将慢性鼻窦炎分为两种类型，一种不伴鼻息肉，另一种则伴有鼻息肉，它们都属于广义的慢性鼻窦炎范畴。”采访中俞晨杰教授介绍，“主要的区别在于，慢性鼻窦炎伴鼻息肉已经形成了一个实体性的息肉，这个息肉很难通过常规药物让其退缩或消失。它们与鼻窦的慢性炎症息息相关，这也是其得名的原因。”
这种结构性的改变，直接导致了患者临床症状的加剧。俞教授指出，与不伴鼻息肉的患者相比，CRSwNP患者最突出的两个症状是更为严重的鼻塞和嗅觉障碍。“鼻子通气不畅对日常生活影响是最大的。另外，嗅觉的障碍也是很多患者前来就诊的主要原因之一。”他补充道，“当然，脓涕、头面部胀痛等症状，在两种类型的鼻窦炎中都可能存在。但总而言之，有息肉的患者，鼻塞与嗅觉障碍会明显得多。”
事实上，CRSwNP带来的困扰远不止于此。流行病学数据显示，高达95.1%的CRSwNP患者会经历严重的鼻塞，75.8%的患者会嗅觉减退甚至丧失，其比例远高于普通鼻窦炎。
“在临床上，有息肉的患者鼻塞会更加明显，但持续且严重的鼻塞与嗅觉丧失，往往是提示患者可能罹患CRSwNP的重要信号。这些挥之不去的症状，如同无形的枷锁，造成患者生活质量大打折扣，并且严重影响患者的情绪、睡眠与社交，甚至与情绪低落、抑郁、认知损伤等问题直接关联。因此，准确识别并有效治疗CRSwNP，是帮助患者摆脱困境、重获健康的关键一步。
传统治疗“遇坎”：鼻息肉“切了又长”，“2型炎症”是复发元凶
长期以来，临床上对CRSwNP的治疗主要依赖以糖皮质激素为核心的药物治疗和以鼻窦内镜手术（FESS）为核心的外科治疗。然而，许多患者却面临着较易复发的困境。“我们在临床上确实有比较多的CRSwNP患者，在术后仍然面临复发的现象。”俞晨杰教授坦言，“虽然手术切除的彻底程度是可以保障的，但仍然有相当一部分患者出现了反复发作的问题。”
传统治疗为何难以获得良好长效？导致CRSwNP易复发的关键因素究竟是什么？俞晨杰教授道破其背后原因：“现在的科学研究认为，这种现象和患者体内的一些免疫环境相关，这些免疫环境往往伴随着患者的过敏状态。”
他进一步解释，这类患者在临床上经常合并有过敏性鼻炎、哮喘或皮炎，其共同特征是一种被称为“2型炎症”的免疫反应。在欧美地区，约70%~90%的CRSwNP患者表现为2型炎症，而在我国，这一比例也高达50%以上。
“即便是在手术很彻底的前提下，这一类患者由于体内的免疫环境，会诱导息肉持续地具有再增生的倾向。其中还有一个非常重要的关键性细胞，即嗜酸性粒细胞（EOS）。这种过敏性的体质会让嗜酸性粒细胞在局部呈现高度的浸润状态。”俞教授指出。一项回顾性研究数据显示，嗜酸粒细胞为主分型的CRSwNP患者，其24个月复发率高达98.5%。
幸运的是，目前临床上医生已经可以在术前或术中识别出这类高复发风险的患者。俞教授总结了几个临床特征：“一是这类的患者嗅觉障碍的比重更加多；二是这类患者血常规中外周血嗜酸性粒细胞的数值也会比普通人要高；三是在手术以后，我们对息肉进行病理切片分析，如果在组织切片当中看到息肉内部呈现比较多的嗜酸性粒细胞的浸润，并超出一定标准，我们就称之为嗜酸性粒细胞性的CRSwNP，这一类的患者也提示其具有高复发的倾向。”他表示，通过精准分型，为后续的个体化治疗尤其是创新疗法的介入，提供了重要的科学依据。
俞晨杰教授还介绍说，传统治疗手段本身也存在着多重局限。比如在药物治疗方面，糖皮质激素是控制炎症、缩小息肉的核心药物。短期口服激素确实可以迅速缓解急性症状，但停药后息肉极易复发。长期使用糖皮质激素，可能带来高血糖、糖尿病、骨质疏松以及白内障等局部或全身性副作用风险，临床上也不得不在短期的益处与长期的安全性之间艰难权衡。
在外科治疗方面，手术是药物治疗无效后的主要选择，可以有效改善症状、减小息肉，但也同样存在不足。首先手术本身并不能完全解决鼻黏膜中潜在的炎症问题，其次患者仍面临术后息肉复发和再次手术的高风险。研究显示，翻修手术切除息肉的成功率会逐次下降，此外反复手术还可能增加鼻黏膜永久性损伤和瘢痕形成的风险。
从“对症”到“精准”：生物制剂靶向干预，带来治疗新希望
面对传统治疗的困境，尤其是嗜酸粒细胞性CRSwNP患者的高复发率，医学界一直在寻求破局之策。近年来，被称为“靶向治疗”的生物制剂的出现，为此类疾病的精准化治疗带来了新曙光。对此俞晨杰教授评价称，针对靶向炎症因子的生物制剂为临床治疗提供了一种非常好的选择，也为难治性的具有高度复发倾向的CRSwNP患者带来了福音。“我们通常是更愿意把这种生物制剂用于具有2型炎症免疫特点的难治性CRSwNP患者。”
生物制剂是如何实现“精准狙击”的？俞晨杰教授解释道，2型炎症中的核心“麻烦制造者”就是嗜酸性粒细胞，当嗜酸性粒细胞高浸润的时候会使疾病非常容易复发，“有一些生物制剂可以直接抑制某一些细胞因子，这些细胞因子往往可以导致嗜酸性粒细胞的活化、增殖、存活。如果抑制这些通道则可以大量地减少嗜酸性粒细胞的浸润，从根源上控制炎症，进而使CRSwNP患者在术后获得更好的临床结局，显著降低复发率。”
相较于传统药物，生物制剂的优势无疑更为显著。它实现了对炎症的源头干预，从而能够更长效安全地控制病情。临床研究证明其可以改善CRSwNP的主要症状，包括嗅觉及味觉改善、鼻塞、流涕，并显著减小鼻息肉，减少患者复发率，且安全性高。
采访中俞晨杰教授强调，传统的口服激素在长期使用的情况下，给机体带来的副作用是令人担心的。如果能使用更加精准的靶向治疗的生物制剂，患者就会有更好的获益。
哪些患者最适合接受生物制剂治疗呢？俞教授指出，临床上会优先考虑那些具有2型炎症特征、经历过手术但仍反复发作的难治性CRSwNP患者。医生可以通过评估患者的过敏史（如合并哮喘）、检测外周血嗜酸性粒细胞计数、分析术后息肉病理切片等方式，来识别这类高复发风险人群。他还分享了一个临床案例，“曾有一位患者，鼻息肉术后经过包括鼻用和口服激素在内的常规治疗，短期效果不错。但一次感冒或过敏发作，就诱发了息肉在短期内大量增生，伴随嗅觉急剧下降和大量黏涕。”他表示，对于这类反复发作、对激素治疗反应不佳或因副作用无法长期使用的患者，生物制剂治疗则展现出了强大的威力。“生物制剂可以在一段时间之内迅速地逆转嗜酸性粒细胞浸润的状态，让患者再次恢复到术后比较理想的鼻腔状态，相应的临床症状也就得到了非常理想的改善。”这不仅意味着症状的缓解，更重要的是有望打破“手术-复发-再手术”的恶性循环，显著降低患者的痛苦和治疗负担。
从被动诊疗迈向主动管理：规范化与个体化并重，实现患者长期获益
生物制剂的出现，为CRSwNP患者带来了治愈的希望，但也对医生的诊疗模式提出了新的要求。俞晨杰教授强调，在CRSwNP的治疗中，规范化的诊疗流程与个性化的长期管理方案至关重要，也是实现“长治久安”的关键。
“在经典的鼻窦炎、鼻息肉的治疗过程中，手术居于一个非常重要的核心地位，”俞教授说，“但我们需要进一步认知的是，在手术后同样需要我们进行规范化的诊疗，包括手术后的随访，局部的术腔处理以及用药。”他强调，对于难治性的嗜酸性粒细胞性CRSwNP，即便采用了规范的传统药物长疗程治疗，也可能效果不佳，这时就需要结合使用生物制剂。
在此过程中，俞晨杰教授认为，医患沟通和患者认知是实现理想疗效的重要一环，“很重要的一点就是要和患者进行非常好的沟通，让患者能够更加深入地认识这个疾病，建立合理的预期。让患者在管理CRSwNP时，有像高血压、糖尿病等慢性病管理一样的理念。”他倡导引入慢性病管理的理念来应对CRSwNP：“需要让患者能够认识到，我们通过合理的、精准的、有效的甚至是长期的治疗或管理，把慢性鼻窦炎伴鼻息肉可以管理好，让患者得到一个长期的、稳定的临床缓解。”他解释说，这种状态就可以称之为临床治愈。“因为鼻窦炎本质上还是一个炎症，让它处于非常稳定的低水平的炎症，没有形成息肉、没有产生临床症状，就可以认定患者属于稳定状态或者说临床缓解，甚至可以称为临床治愈。”他同时强调，临床治愈不等同于绝对意义上的治愈，治疗的目标是让患者的病情维持在低水平的稳定状态，没有明显的临床症状，在患者到达好的状态的时候，不仅要使其维持住还要长期维持，这种长期的有效管理，可以帮助患者避免隔数年做一次手术的高成本和高负担，切实得到生活质量与健康获得感的提升。
从传统的手术、激素治疗，到如今精准靶向的生物制剂，CRSwNP的治疗与管理模式正在发生深刻的变革。以生物制剂为代表的创新疗法，正为临床上更多CRSwNP治疗需求提供了可靠的选择，不仅推动CRSwNP规范化诊疗水平的提高，也将进一步释放创新疗法潜力。有理由相信，随着临床研究的深入和诊疗理念的更新，通过规范化的诊疗流程、精准的治疗选择，将有更多CRSwNP患者能够摆脱疾病的长期困扰，重获自由呼吸，享受高质量的健康生活。
来源：健康新矩阵
