摘要：遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）并发肝动脉门静脉瘘（HAPF）共存是一种罕见的疾病，可能带来诊断和治疗上的挑战。我们报告了一例因HHT合并HAPF导致门静脉高压，进而引发食管胃底静脉曲张破裂出血的患者。CT检查证实存在肝脏弥漫性多发性动-门静脉瘘。在对动-
张亮 张同琴 牟东 秦建平，汤善宏
西部战区总医院消化内科（四川省成都市金牛区蓉都大道270号）
摘 要
遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）并发肝动脉门静脉瘘（HAPF）共存是一种罕见的疾病，可能带来诊断和治疗上的挑战。我们报告了一例因HHT合并HAPF导致门静脉高压，进而引发食管胃底静脉曲张破裂出血的患者。CT检查证实存在肝脏弥漫性多发性动-门静脉瘘。在对动-门静脉瘘进行初步栓塞后，患者仍出现持续性消化道出血，提示栓塞效果不理想。随后实施经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），从而显著降低了门静脉压力。内镜检查显示食管及胃静脉曲张明显改善，取得了良好的治疗效果。HAPF一般首选动静脉瘘栓塞治疗，并不推荐行TIPS手术。但本病例栓塞效果不佳，经过科室多学科讨论后，为患者实施TIPS治疗，取得了显著的疗效，是TIPS治疗的一个妙用。
HHT是一种常染色体显性遗传性血管疾病，患病率约为五千分之一。微小动静脉畸形是HHT的典型特征[1]。HAPF是其常见的血管畸形类型，可因门静脉高压导致静脉曲张出血。经导管动静脉瘘栓塞术对这类疾病的治疗效果不佳，因此需要探索更有效的治疗方法。本病例报告采用TIPS成功治疗了一例合并HAPF及静脉曲张出血的HHT患者，此类报道极为罕见。本报告旨在为合并HAPF的HHT患者的治疗提供更多参考和选择。诊治经过
患者，女，61岁，因“腹胀3-月，解黑便1月”入院。3月前患者无明显诱因出现腹胀，患者于当地医院就诊，给予对症处理（具体不详），后患者病情无明显好转。1月前患者无明显诱因出现解黑便3天，每天解1次，每次量约100g，伴呕吐2次血凝块，患者遂于当地医院就诊，完善胃镜：食管胃底静脉曲张（重度RC+），慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（图1）。为求进一步诊疗，遂于我院就诊。
入科查体，贫血貌，手部皮肤毛细血管扩张，舌黏膜毛细血管扩张。腹部检查未见明显阳性体征。血常规检查结果示血小板计数123×109，血红蛋白浓度99g/L。肝功能基本正常。丙型肝炎病毒RNA定量检测为阴性。320排CT门静脉造影显示：1）门静脉主干及左右分支在肝动脉期出现早期强化，提示可能存在动-门静脉瘘。2）肝硬化伴脾大，门静脉主干直径9.6mm。门静脉主干边缘见小片低密度影，可疑栓子；左支门静脉狭窄，呈海绵样变性，并见多发侧支循环形成（图2A-D）。图1. 胃镜检查显示食管胃底静脉曲张（重度RC+），以及慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。
图2. 增强CT显示肝硬化及脾大，门静脉主干及左右分支的动脉期成像（A），门静脉主干边缘见小的低密度影，门静脉直径9.6mm（B），左支门静脉狭窄伴海绵样变性，多发侧支循环形成（C-D）。
根据以上检查结果，患者诊断考虑：弥漫性肝内动静脉瘘、门静脉高压及门静脉海绵样变。同时结合患者存在手部皮肤和舌黏膜毛细血管扩张的症状，高度考虑HHT的诊断。CT检查显示患者肝硬化表现不明显，门静脉直径无显著增宽，因此认为静脉曲张出血继发于高流量的动静脉瘘。随后，患者在数字减影血管造影（DSA）下接受了部分肝动脉动静脉瘘栓塞术治疗（图3 A-B）。然而术后两天，再次出现解黑便，提示由于动静脉瘘栓塞效果不佳，门静脉高压仍持续存在。经与患者充分沟通和讨论后，决定行TIPS。术中测得门静脉压力为37 mmHg。经影像学评估后，对曲张的胃冠状静脉采用弹簧圈栓塞，并植入专用VIATORR支架。术后血管造影证实支架位置良好且扩张良好（图3 C-D），再次压力监测显示门静脉压力降至15 mmHg。
术后一个月，内镜复查显示食管静脉曲张完全消失（图4 A-B）。在随后约5个月的随访中，患者一般情况良好，未出现血氨升高或肝性脑病在内的术后并发症。
图3. 肝动脉血管造影显示栓塞前弥漫性肝内动静脉瘘（A），栓塞后动静脉瘘部分消失（B）。TIPS置入VIATORR支架并栓塞胃冠状静脉（C-D）。
图4. 胃镜显示食管胃底静脉曲张消失
讨论
HHT也称为Osler-Weber-Rendu综合征，通常表现为脑、肺、胃肠道和肝脏等器官的动静脉畸形，临床特征包括鼻出血、胃肠道出血、缺铁性贫血以及典型的黏膜皮肤毛细血管扩张[2,3]。研究表明，BMP9-10/ENG/ALK1/SMAD4通路的功能缺失性突变是其病因[4]。目前HHT的诊断，采用的是Curaçao诊断标准[5]：（1）反复自发性鼻出血；（2）典型部位的多发性皮肤黏膜毛细血管扩张；（3）内脏受累，如消化道毛细血管扩张，肺、脑或肝动静脉血管畸形；（4）一级亲属患有HHT。符合3～4项可确诊，符合2项为可疑，符合0～1项可排除。根据HHT诊断标准及患者的临床表现，该患者可诊断为HHT。研究显示，慢性胃肠道出血、贫血、有症状的肝动静脉畸形（HAVMs）以及神经系统并发症（如卒中、脑脓肿）会显著增加HHT患者的死亡率[5,6]。因此，积极处理这些并发症对于降低死亡风险至关重要[1]。在HHT患者中，肝动静脉畸形的发生率超过30%，而胃肠道出血约占15%。HAPF最早是50余年前由Gryboski等人首次报道[7]，但其潜在病因至今仍不明确。该病是指肝动脉分支与门静脉属支之间出现异常交通，常伴有瘘管局部的血管病变或全身血流动力学改变，是门静脉高压的一种罕见原因。这类瘘管可分为先天性和获得性两类。先天性HAPF与遗传性疾病、先天性动静脉畸形及血管瘤相关，通常表现为弥漫性肝内瘘管。获得性HAPF则继发于肝硬化、肝癌、外伤以及经皮肝穿刺活检、TIPS或外科手术等医源性操作，其中肝癌是最常见的病因[8-11]。
大多数HAPF无症状，可自行闭合[12]。然而，持续或广泛的HAPF可导致门静脉高压，进而引起静脉曲张出血，这种情况极为罕见。主要治疗目标是闭塞供血血管，从而降低升高的门静脉血流。栓塞可通过多种材料实现，如弹簧圈（本病例所采用）、可脱球囊或液体栓塞剂。若血管内治疗无法控制静脉曲张出血，则建议采取其他干预措施。尤其对于弥漫性或多发性HAPF，单纯瘘管栓塞的治疗效果常不理想，需采用多模式治疗，如肝动脉结扎、部分肝切除或肝移植[13]。在本例中，患者广泛的HAPF经动脉栓塞后仅实现部分闭塞，仍存在持续的部分动-门脉分流及门静脉高压。因此，栓塞术后第二天再次出现黑便，提示栓塞治疗并不充分。
食管胃静脉曲张出血是门静脉高压的一种危及生命的后遗症，其发生主要通过两种机制：肝内血管阻力增加或门静脉血流增加[14,15]。HAPF的病理生理过程涉及高压的肝动脉血液直接分流至门静脉系统，绕过了肝窦。这种异常的血流动力学导致门体循环压力梯度显著升高，从而引发静脉曲张并继发出血。本例患者以肝动脉-门静脉瘘导致门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血为主要表现，CT检查后发现患者存在弥漫性动脉-门静脉瘘，先经过右肝部分动静脉瘘栓塞处理后，患者仍然出现消化道出血症状，考虑血管栓塞效果欠佳。HAPF的治疗一般不推荐行TIPS治疗，但是结合该患者的情况，行HAPF瘘封堵后，仍未明显缓解门静脉压力。针对这种情况，经过我们多学科MDT讨论，并征得患者的同意后，实施TIPS手术治疗。术后患者肝门静脉压力显著下降，胃镜显示食管胃底静脉曲张明显好转，患者未出现消化道出血，治疗效果显著。这种治疗方案为该类HAPF患者提供了新的经验借鉴，不失为TIPS治疗的妙用！
由于HHT发病率较低，以往研究常忽略其与HAPF之间的关联。临床医生多将HAPF视为独立的血管畸形，而非HHT相关疾病。值得注意的是，目前关于HHT引发的HAPF瘘管导致门静脉高压的报道有限，相关的临床治疗经验和研究数据亦较为匮乏。由于TIPS术已被证实能显著降低门静脉压力，现已成为治疗门静脉高压相关并发症广泛采用的干预手段[16]。该手术主要适用于因门静脉高压导致食管静脉曲张出血、腹水等并发症的失代偿期肝硬化患者。然而，当前文献中关于TIPS用于HHT继发门静脉高压的报道甚少。尽管该患者在TIPS术后食管胃底静脉曲张明显消失且未再出血，但TIPS治疗HAPF可能带来潜在的长期风险。这些风险包括分流导致肝脏灌注减少，进而引起进行性肝功能损害；以及因静脉回流增加而导致心脏前负荷上升，可能最终引发高输出性心力衰竭。因此，必须进行长期随访，以监测上述并发症并评估疗效的持久性。
总之，对于因HHT合并肝动脉门静脉瘘所导致的门静脉高压患者，TIPS是一种重要且有效的治疗手段，但仍需持续监测以确保长期的良好疗效。
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来源：医脉通消化科一点号
