摘要：在第十六届天津糖尿病大会的学术专场中，郑州大学第一附属医院秦贵军教授带来了题为“原发性醛固酮增多症诊断难点”的专题讲座。秦教授结合丰富的临床病例与最新循证证据，针对原醛症诊疗中的四大核心争议问题展开深度解析，分享了兼具创新性与实操性的诊断思路，为现场医务工作者
在第十六届天津糖尿病大会的学术专场中，郑州大学第一附属医院秦贵军教授带来了题为“原发性醛固酮增多症诊断难点” 的专题讲座。秦教授结合丰富的临床病例与最新循证证据，针对原醛症诊疗中的四大核心争议问题展开深度解析，分享了兼具创新性与实操性的诊断思路，为现场医务工作者破解临床困惑、提升诊疗精准度提供了重要指导。
一、原醛症流行态势严峻，早诊早治意义重大
秦贵军教授开篇强调，原发性醛固酮增多症（PA）作为继发性高血压的常见病因，其患病率远高于传统认知。数据显示，初级医疗机构高血压患者中 PA 患病率达 5.9%，难治性高血压患者中更是高达 15%-20%，高血压伴低血钾患者中患病率为 28.1%，高血压合并糖尿病患者中也有 11.3%-19.1%。更值得警惕的是，PA 患者的心血管疾病风险显著升高，复合心血管事件风险是普通高血压患者的 1.91 倍，房颤、糖尿病及死亡风险也明显增加，且微量白蛋白尿发生率显著高于非 PA 患者。
然而，PA 的临床诊断面临诸多挑战，传统筛查依赖 “高血压、ARR＞30、醛固酮＞150pg/ml” 三要素，容易遗漏早期或不典型病例。秦教授指出，PA 是一个持续进展的综合征，其本质是肾素非依赖性醛固酮不适当分泌增多，在高血压、低血钾等典型症状出现前，已存在亚临床阶段的生化异常。因此，打破传统诊断思维局限，精准识别早期病例，对改善患者预后至关重要。
二、四大诊断难点深度解析，病例佐证破解迷思
血压不高≠排除原醛：秦教授分享了一例 26 岁女性病例，患者体检发现肾上腺小结节，血压正常、电解质无异常，卧立位 ARR 分别为 25.4 和 39.3（均＜30），但肾素被抑制且醛固酮水平偏高。进一步确诊试验显示醛固酮未被抑制，4 年后患者出现高血压、低血钾，ARR 升至 93.15，术后完全缓解。秦教授强调，PA 的病理进程先于临床症状，对于血压正常但存在肾上腺占位、家族史等高危因素的患者，若出现肾素抑制伴醛固酮未充分降低，即使 ARR 未达传统切点，也需警惕亚临床 PA 可能，避免漏诊。
筛查未必需要停药：针对高血压患者服药期间能否筛查 PA 的争议，秦教授指出，筛查的核心是发现可疑病例而非精准诊断。部分降压药物可能影响 ARR 结果，如 ARB、ACEI 等可能导致假阴性，β 受体阻滞剂可能导致假阳性，但可通过单独分析肾素和醛固酮水平判断：若在升高肾素的药物影响下，肾素仍被抑制（＜1ng/ml/h）且醛固酮＞100pg/ml，或在抑制醛固酮的药物影响下醛固酮仍不低，提示 PA 可能性大，可进一步停药洗脱后确诊。他分享的 46 岁男性病例中，患者服药期间 ARR 仍＞30，停药后确诊为 PA，证实了不停药筛查的可行性。
肾素不低≠排除原醛：秦教授介绍了一例 23 岁女性高血压患者，洗脱期后醛固酮显著升高，但肾素持续不低，结合肾上腺 CT 提示腺瘤。进一步盐水输注试验显示，输注后肾素被抑制但醛固酮仍＞100pg/ml，确诊为 PA，术后完全缓解。秦教授解释，肾素不低可能与精神心理因素、肾动脉病变等有关，此类患者需通过确诊试验验证是否存在肾素非依赖性醛固酮分泌增多，不可仅凭肾素水平直接排除 PA。
AVS 单侧优势≠术后治愈：肾上腺静脉采血（AVS）作为 PA 分型的金标准，其结果解读需谨慎。秦教授分享的 39 岁男性病例中，非 ACTH 兴奋下 AVS 提示右侧优势分泌，术后患者血钾恢复正常但血压仍高，6 月后病情复发。病理检查显示腺瘤外存在醛固酮产生微结节，ACTH 兴奋下 AVS 无明显优势分泌，证实患者为双侧醛固酮生成性微结节。秦教授强调，ACTH 兴奋下 AVS 有助于提高分型准确性，避免因单侧显性结节掩盖双侧病变导致的治疗失败。
三、精准诊疗策略升级，重塑临床诊断思维
更新诊断理念，突破切点局限：秦教授提出，疾病诊断可参考切点，但临床思维不应被切点割裂。PA 的核心诊断依据是 “肾素非依赖性醛固酮不适当分泌增多”，而非单纯依赖血压、ARR 等表面指标。对于存在高危因素的患者，即使无典型症状或指标未达传统切点，也需进一步完善确诊试验。
优化筛查流程，提高患者依从性：针对服药患者的筛查，秦教授建议先在用药状态下检测肾素和醛固酮，若提示 PA 可能再建议停药洗脱，避免盲目停药导致血压波动或患者依从性下降。确诊试验及 AVS 前则必须停药洗脱，以确保结果准确性。
重视多因素分析，完善鉴别诊断：对于肾素不低的疑似患者，需排除肾动脉狭窄、精神心理因素、药物影响等干扰因素，通过盐水输注试验等确诊试验验证醛固酮分泌的自主性。AVS 结果解读时，应结合 ACTH 兴奋试验，关注病理组织学特征，避免误判病变范围。
强化早期识别，关注亚临床阶段：秦教授强调，亚临床 PA 是疾病的早期阶段，此时干预可阻断疾病进展。对于肾上腺占位、高血压家族史、难治性高血压等高危人群，应主动开展 PA 筛查，实现早发现、早诊断、早治疗。
秦贵军教授的讲座通过真实病例与理论解析相结合的方式，系统破解了原醛症诊断中的核心难点，传递了 “抓本质、破局限、重精准” 的诊疗思维。讲座内容紧密贴合临床实际，为医务工作者提供了清晰的诊断路径和实用的解决方案，赢得了现场参会者的广泛共鸣与高度认可，对推动我国原醛症精准诊疗水平提升具有重要意义。
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来源：医脉通内分泌科
