摘要：张坤,杨帅,方丕华. 右冠状动脉支架置入术后迟发主动脉夹层1例[J]. 中国心血管杂志, 2025, 30(4): 436-438. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.04.013.

中国心血管杂志2025Chinese Journal of Cardiovascular Medicine

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右冠状动脉支架置入术后迟发主动脉夹层1例

Delayed aortic dissection caused by percutaneous coronary intervention of right coronary artery： a case report

张坤 杨帅 方丕华

作者单位：300457 天津，泰达国际心血管病医院心内科

通信作者：方丕华，电子信箱：fangph@vip.sina.com

引用全文：

张坤,杨帅,方丕华. 右冠状动脉支架置入术后迟发主动脉夹层1例[J]. 中国心血管杂志, 2025, 30(4): 436-438. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.04.013.

1 病例资料

患者男性，72岁，因“间断胸闷、胸痛2周”于2023年8月21日入院。患者入院前2周始出现活动后胸闷、胸痛不适症状，经休息可于数分钟内缓解，无头晕、晕厥，恶心、呕吐，咳嗽、咯血，反复发作，为进一步诊治来我院就诊。既往高血压病史，未规律服药，吸烟史50年，日均吸烟量10支。入院查体：血压140/70 mmHg，脉搏70 次/min，心率70 次/min，呼吸16 次/min，神志清楚，双肺呼吸音清，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期叹气样杂音，双下肢无水肿。心脏彩超示左心室射血分数55%，主动脉瓣中量反流，升主动脉扩张(内径44 mm)。入院后第2日经右桡动脉行冠状动脉造影检查，结果示左前降支中段弥漫性狭窄50%，回旋支近段局限性狭窄80%，右冠状动脉近段完全闭塞(图1A、B)。与家属沟通后，决定尝试开通右冠状动脉。术者选用6F SAL0.75指引导管，在微导管支撑下顺利使用Gaia First 导丝到达远端真腔，顺利行球囊预扩张后，于中远段置入第一枚支架(2.5 mm×38 mm)时发现右冠状动脉开口夹层，并向主动脉窦扩展，右冠窦底可见对比剂滞留(图1C)，立刻置入第二枚支架(3.0 mm×38 mm)覆盖至右冠状动脉开口，支架膨胀良好，近段夹层被覆盖，窦底对比剂滞留明显减少(图1D)。

注：A.左冠状动脉造影；B. 右冠状动脉造影；C.造影可见右冠窦底夹层和对比剂滞留(白色箭头所示)；D.支架置入后对比剂滞留减少（白色箭头所示）

图1 患者入院第2天冠状动脉造影图像

术中观察20 min，患者生命体征平稳，复查冠状动脉造影示血管夹层无进展，心肌梗死溶栓试验血流3级，遂结束手术。患者转回病房3 h后诉胸骨后撕裂样疼痛并向咽部放射，伴有血压升高至160/90 mmHg，急查床旁超声示主动脉窦部增宽(内径约46 mm)，升主动脉增宽(内径约48 mm)，考虑主动脉夹层累及主动脉窦和升主动脉。立即予以积极对症止痛、降压治疗，同时急行主动脉CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)检查，结果示右冠窦底和升主动脉层面血肿，考虑Stanford A型主动脉夹层(图2)。

注：A.右冠窦底血肿(白色箭头所示)，可见支架未完全覆盖右冠状动脉开口(黑色箭头所示)；B.升主动脉层面血肿(白色箭头所示)

图2 患者手术当日冠状动脉和主动脉 CT 血管造影图像

经心内科与心外科联合会诊，决定予以停用抗凝、抗血小板治疗，控制血压，严密监测病情变化，若病情加重立即外科干预。观察期间患者胸痛症状明显缓解，于术后1周复查冠状动脉和主动脉CTA，可见血肿明显吸收(图3)，症状完全消失，术后第9天患者病情稳定出院。

注：A.右冠窦底血肿(白色箭头所示)；B.升主动脉层面血肿(白色箭头所示)

图3 患者术后1周冠状动脉和主动脉CT血管造影图像

术后1个月加用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗。术后5个月复查冠状动脉及主动脉CTA示血肿消失，右冠状动脉支架通畅，主动脉窦无增宽(图4)。患者定期门诊随访，无特殊不适。

注：A.右冠窦底层面血肿消失；B.升主动脉层面血肿消失

图4 患者术后5个月冠状动脉和主动脉CT血管造影图像

2 讨论

总结本次病例的经验教训，主要有以下3点：首先，本例手术选用强支撑力的指引导管，导管深插入血管内，注射对比剂压力过大，可能导致冠状动脉逆向夹层；其次，在使用支架覆盖夹层时，本例患者支架定位虽覆盖近段夹层，但术后CTA显示未完全覆盖冠状动脉开口(图2A)，可能是术后血肿由窦底进展至升主动脉的重要原因；第三，因术中病情稳定而忽视术后对患者的血压管理，可能使得病情进展加快。因此，在手术操作中，若能避免导管深插时注射对比剂，置入支架后通过多角度造影或血管内超声检查支架近段位置，确认支架完全覆盖至冠状动脉开口，术后更严格地控制血压，可能将避免迟发性主动脉夹层的出现。

研究显示，造成冠状动脉夹层和主动脉夹层的原因可能是多方面的[3]。Klaudel等[2]研究分析其机制可分为3种：(1)指引导管头端嵌入血管斑块，注射对比剂导致内膜撕裂；(2)导管头端反复点状冲击血管壁，导致血管壁机械损伤；(3)导管深插入血管，导致血管壁机械损伤。Huenges等[4]研究显示，进展至主动脉的夹层多因术中使用强支撑的指引导管导致冠状动脉开口夹层引起，可发生于右冠状动脉或左主干开口。本例患者术后迟发性主动脉夹层，可能与右冠状动脉支架未能完全覆盖冠脉开口相关，因此在处理这类并发症时，一定要确保支架完全覆盖冠状动脉开口，必要时加用血管内超声检查确认。

针对冠状动脉夹层和主动脉夹层的处理方法主要包括药物保守治疗和手术干预，目前缺乏统一的治疗建议[5]。药物治疗主要通过降压药物来减轻夹层的症状和风险；手术干预则通过介入手术或开胸手术来修复血管壁的损伤，防止夹层进一步发展。对于PCI导致的主动脉夹层，外科开胸手术干预有相关成功的报道[6-7]，但是患者受到的创伤和手术风险同样不容小觑。本例患者夹层出现于右冠状动脉开口处，主动脉夹层为逆向形成，这种类型的并发症，既往病例报道可使用支架覆盖右冠状动夹层破口，经保守治疗后主动脉血肿可吸收[8-9]。

在处理此例患者时，心内科与心外科联合会诊考虑患者年龄偏大，身体一般状态欠佳，同时使用双联抗血小板治疗，使得开胸术中、术后均面临很高的出血、感染等围术期风险，且经降压等对症治疗，病情未出现进展，生命体征平稳，故选择先行保守治疗[10-11]，病情变化随时外科干预的方案。当然，主动脉夹层病情凶险，并非均适合保守治疗，需根据患者病情谨慎决定治疗方案。

总之，经皮冠状动脉介入治疗术已广泛应用于冠心病的临床治疗，虽然技术已较为成熟，但仍存在并发症如冠状动脉和主动脉夹层等风险[12]。在进行介入手术时，医生和患者都应该充分了解手术可能带来的风险，医生应该遵循操作规范，选用合理的器械和手术方案，减少并发症的发生。

参考文献

[1] Li JC, Guan XL, Gong M, et al. Iatrogenic aortic dissection during percutaneous coronary intervention: A case report and review of the literature[J]. J Int Med Res, 2018, 46(1): 526- 532. DOI: 10.1177/0300060517716342.

[2] Klaudel J, Glaza M, Klaudel B, et al. Catheter-induced coronary artery and aortic dissections. A study of the mechanisms, risk factors, and propagation causes[J]. Cardiol J, 2024, 31(3): 398-408. DOI: 10.5603/CJ.a2022.0050.

[3] Cheng CI, Wu CJ, Hsieh YK, et al. Percutaneous coronary intervention for iatrogenic left main coronary artery dissection[J]. Int J Cardiol, 2008, 126(2): 177-182. DOI: 10.1016/j.ijcard.2007.03.125.

[4] Huenges K, Dreyer J, Panholzer B, et al. Iatrogenic Catheter[1]Induced Acute Aortic Dissection Type A after Coronary Angiography-A Retrospective Consecutive Case Series[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2017, 65(2): 85-89. DOI: 10.1055/s-0036-1594290.

[5] Gennari M, Mastroiacovo G, Polvani G, et al. Management of Iatrogenic Aortic Dissections During Percutaneous Right Coronary Artery Interventions[J]. Braz J Cardiovasc Surg, 2022, 37(4): 595-598. DOI: 10.21470/1678-9741-2020-0570.

[6] El-Haress M, Daadaa H, Shahjouei S, et al. Iatrogenic Acute Ascending Aortic Dissection with Intramural Hematoma during Coronary Artery Stenting: A Case Report[J]. Front Surg, 2017, 4: 2. DOI: 10.3389/fsurg.2017.00002.

[7] Yu C, He F, Chen H, et al. Iatrogenic Dissection of The Right Coronary Artery and The Ascending Aorta Secondary to Percutaneous Coronary Intervention: A Case Report [J]. Heart Surg Forum, 2020, 23(3): E366-E369. DOI: 10.1532/hsf.2983.

[8] Bekler A, Özeren A, Gazi E, et al. Successful Aorta-osteal Stenting after Iatrogenic Acute Type-A Aortic Dissection during Primary Percutaneous Coronary Intervention[J]. Balkan Med J, 2014, 31(4): 352-355. DOI: 10.5152/balkanmedj.2014.14039.

[9] El Khoury A, Lazar L, Cortese B, et al. The fate of coronary dissections left after sirolimus-coated balloon angioplasty: A prespecified subanalysis of the EASTBOURNE study[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2023, 102(6): 979-986. DOI: 10.1002/ccd.30906.

[10] Kuno T, Ohata T, Nakamaru R, et al. Long-term outcomes of periprocedural coronary dissection and perforation for patients undergoing percutaneous coronary intervention in a Japanese multicenter registry[J]. Sci Rep, 2023, 13(1): 20318. DOI: 10.1038/s41598-023-47444-7.

[11] Gitto M, Leone PP, Gioia F, et al. Coronary Artery Dissection in Drug-Coated Balloon Angioplasty: Incidence, Predictors, and Clinical Outcomes[J]. Am J Cardiol, 2025, 239: 28-35. DOI: 10.1016/j.amjcard.2024.12.008.

[12] Ambrogetti R, Squire G, Harvey N, et al. Acute Severe Aortic Regurgitation Post-PCI[J] . JACC Case Rep , 2025, 30(3): 103101. DOI: 10.1016/j.jaccas.2024.103101.

来源：中国心血管杂志