摘要：肥胖症，是一种以机体脂肪总量过多和/或局部含量增多及分布异常的慢性代谢性疾病。作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖症已成为我国重大公共卫生问题。当前的治疗手段主要包括非药物疗法（如饮食调整、运动干预、情志调适及手术治疗）和药物治疗，但这些

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肥胖症，是一种以机体脂肪总量过多和/或局部含量增多及分布异常的慢性代谢性疾病。作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖症已成为我国重大公共卫生问题。当前的治疗手段主要包括非药物疗法（如饮食调整、运动干预、情志调适及手术治疗）和药物治疗，但这些方法疗效有限，且存在并发症或不良反应风险。相比之下，中医药在肥胖症防治中展现出独特优势。

国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵根据多年的临床经验，创立了浊毒理论，对肥胖证进行了深入的研究，并且从浊毒论治肥胖症取得了良好的疗效。

· 病因病机 ·

中医将肥胖症归为“肥满”“痰湿”等范畴。早在《黄帝内经》中就有相关论述，如《素问·通评虚实论》言“甘肥贵人，则高粱之疾也”，明确视肥胖为疾病；《灵枢·逆顺肥瘦》则描述了其典型特征，如“广肩”“广腋”“广项”“多脂”“厚皮”等。肥胖症的中医病因主要概括为先天禀赋不足、饮食失节、劳逸失度、情志失调及年老体衰等。从病机层面看，浊毒理论为阐释肥胖的病理演变提供了独特视角。浊毒广泛存在于多种疾病中，尤其是代谢性疾病领域。浊毒兼具“浊”（秽浊黏滞）与“毒”（凶险、善变）的特性，致病具有广泛性、凶险性、顽固性、复杂性和缠绵难愈、变证丛生等特点，这与肥胖症及其慢性并发症的临床特征高度吻合。

浊毒概念可追溯至《黄帝内经》，如《素问·阴阳应象大论》中记载“寒气生浊，热气生清”。其中，“浊”与“清”相对，包含生理之浊（如水谷精微浓浊部分、废气、矢气）和病理之浊（如气浊、血浊、浊涕）。清代尤在泾在《金匮要略心典》中提出“毒，邪气蕴结不解之谓”，意指邪气久聚成毒。李佃贵创立的浊毒理论是近年基于传统浊、毒理论发展出的创新理论，认为浊属阴，毒属阳。两者性质虽异，但毒常由浊聚而成，且多胶结为患，故合称浊毒。

浊毒指具有缠绵难愈或深重猛烈致病特点的因素，凡六淫久聚或体内痰、瘀、水、血、气郁久不化，皆可生浊，浊聚则成毒。浊毒兼具“因邪致实”与“因实生邪”双重属性，既是引发脏腑气机逆乱、经络阻滞、气血阴阳失衡的始动因子，亦是气化失司下代谢病理产物与内生邪毒聚合形成的病理性物质。其来源分内外：外受浊毒源于环境秽浊疫戾之气、腐败食物及不当药物；内生浊毒则由脏腑失调致糟粕堆积、气血运化失常而生。鉴于浊毒内生的核心病机在于脏腑失调、气血运化失常及代谢产物堆积，这与肥胖症的核心病理特征高度契合，为探讨浊毒在肥胖发生发展中的关键作用及其论治策略奠定了理论基础。

从李佃贵浊毒理论视角来看，肥胖的核心病机在于五脏功能失调，气机不畅、运化失司、气化不利，导致浊毒内生与积聚。肺失宣肃，通调失职；脾失健运，散精无权；肾失蒸腾，水湿不化；心脉不畅，气血难行。五脏失和，则水谷精微代谢失常，病理产物丛生，痰湿、谷浊、脂膏等浊邪内蕴，久聚不解，胶结化毒，形成浊毒。浊毒壅滞，气机逆乱，清阳不升，浊阴不降，入多出少，浊毒（谷浊膏脂）充斥肌肤腠理，留滞四肢百骸，发为肥胖。

浊毒理论认为，五脏亏虚为本，浊毒蕴结为标。心气（阳）亏虚，推动无力，气血津液壅滞脉道，浊毒难化。肝血亏虚，疏泄失职，水液输布失常，血脉瘀阻，气机郁滞，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结，郁而化热，炼浊成毒。脾虚失运，水谷精微不得输布，壅滞中焦，化生痰湿浊邪，久蕴成毒。肺气亏虚，宣降失司，水液精微气化失常，痰湿浊邪内生，积久蕴毒。肾阳亏虚，水失温化；肾阴亏损，津亏血少，津血运行涩滞，窍道闭塞，痰湿浊邪积聚，终成浊毒。综上，五脏亏虚是浊毒化生之源与蕴结之本，构成了肥胖发病的病理基础；而浊毒胶结壅滞，则是导致形体壅盛肥胖的关键病机环节。

· 辨证论治 ·

本病以脏腑失调，浊毒内蕴为基本病机，二者互为因果而致病，临床以虚实夹杂证多见。基于此，治疗当以化浊解毒为要，根据浊邪所在脏腑部位因势利导、驱邪外出，使脏腑气血调和，清升浊降，浊毒去而气血调，阴阳和而脏腑安。

丨通脉养心 化浊解毒

《金匮要略》载“阳微阴弦”，揭心阳衰微致脉道壅滞之基；《诸病源候论》载“心气不足，则胸腹大”，述浊毒壅滞形躯之变；《医林改错》云“血管无气，必停留而瘀”，释浊瘀互结之机。此类肥胖根于心阳式微，推动失权，致气血津液壅塞脉道而酿浊成毒，呈现“阳衰浊瘀”之态。临床症见：心阳不振则心悸畏寒、自汗喘促；脉道浊瘀则唇绀舌紫、肢端冷麻；水浊泛溢则周身浮肿、按之陷指；清阳受蒙则神萎健忘、反应迟钝。

李佃贵治疗此类肥胖主张“温阳振颓以涤浊源，破瘀利水而泄毒巢”，分层遣药：用桂枝、附子、党参温煦心阳断浊根；用丹参、水蛭、川芎破脉道浊瘀；用葶苈子、泽泻、益母草导水浊下泄；用石菖蒲、冰片、远志醒神开窍。苔白腻水滑者重桂枝合五苓散温化；舌瘀斑紫暗者必加水蛭、地龙搜剔。此证本质乃心阳衰颓启浊毒之端，脉道壅滞成浊毒之窠，治疗以通脉养心为要。

丨疏肝健脾 解毒泻浊

《四圣心源》云“肝气郁塞而刑脾也”；《临证指南医案》云“肝病必犯土，是侮其所胜也”，诠释土壅木郁，阐明浊毒病理。此类肥胖的核心病机为肝郁气滞导致浊毒内生，土壅木郁致脾运失职，浊毒壅塞中焦。临床多见四证：肝郁气滞证见胁胀善太息、情绪焦虑、脉弦；浊毒中阻证见脘痞口苦、便秘溏滞、苔黄腻；脾虚浊泛证见腹型肥胖松软、肢重水肿；瘀毒互结证见面晦、肤甲错、舌紫暗（浊毒入络成瘀）。

李佃贵治疗此类肥胖以“疏肝断浊源，运脾泄浊毒，化瘀消脂毒”为纲，分层用药：疏肝解郁用柴胡、香附、白芍畅气机；清肝化浊毒用茵陈、栀子、虎杖分消湿热；通腑排浊毒用枳实、生大黄、决明子导滞；化瘀消脂毒用丹参、红曲、地龙破络瘀。苔薄腻，则疏肝运脾用柴胡和茯苓组合；苔黄腻，必清肝通腑，用茵陈和大黄相配伍；舌紫暗，佐虫类搜剔，如水蛭、全蝎。此证型本质乃肝郁为浊毒之枢，脾虚为浊毒之基，治疗以疏肝健脾为本。

丨健脾利湿 祛痰辟浊

《素问·至真要大论》载“诸湿肿满，皆属于脾”，揭示浊毒致肿之基。本法主治脾虚湿困型肥胖，核心病机为脾阳亏虚致中焦失运，水谷不归正化而酿生湿浊，湿浊久蕴郁热成毒，形成浊毒困脾之态。患者因浊毒泛溢肌腠则见体态臃肿松软（腹肢尤甚）、按之如絮、下肢凹陷性水肿（晨轻暮重）；浊毒阻滞中焦而现脘痞嗳气、纳呆腹胀、大便溏黏不爽、口黏腻；浊毒耗伤气血致面色萎黄、神疲气短、经少色淡；浊毒困遏清阳引发头重如裹、肢沉如负物、肤腻多汗；舌脉多为舌胖大齿痕苔白腻或滑、脉濡缓细弱。

李佃贵以“健脾绝浊源，分消泄浊毒”为治则分层施治：芳化醒脾辟秽浊，用藿香、佩兰、石菖蒲解口黏苔腻之上焦秽毒；健脾利湿泄浊毒，用黄芪、茯苓、生薏苡仁消水肿兼排尿酸毒；通腑导滞排热毒，用生大黄、枳实、决明子泄黄腻苔之湿热浊毒；化瘀通络消脂毒，用荷叶、红曲、丹参清血脂络中瘀毒。此外，白腻苔重芳化健脾，黄腻苔加强通腑，舌紫暗必配化瘀消脂。

丨宣肺肃降 涤浊通腑

《素问·经脉别论》中描述“通调水道，下输膀胱”，揭示肺失治节致浊液横流。此类肥胖始于肺气衰颓，治节无权，致上焦雾露不降、中焦沤渎失司、下焦决渎不利，三焦气化不利而酿生痰湿浊毒。临床常见：上焦失宣则胸闷气短、声低畏风；中焦浊滞则纳呆脘痞、痰涎壅盛；下焦浊蓄则腰腹漫肿、按之如泥；浊毒攻窍则头昏沉、健忘。

李佃贵治疗此类肥胖以“提壶揭盖复气化，三焦分消化浊毒”为治则，用紫菀、桔梗、麻黄根宣肺启玄府；用茯苓、泽泻通调水道；用葶苈子、防己、水蛭决渎泄水毒；用石菖蒲、郁金化浊醒神。随浊毒态势加减：苔白滑、痰鸣重，用紫菀合三子养亲汤；腹水如鼓，用虫类药通腹泻浊；神识昏蒙，用麝香开窍。此证本质乃肺气虚衰致三焦气化失司，浊毒沿“上焦雾→中焦沤→下焦渎”传变，治疗当以宣肺通腑为重。

丨温肾化浊 滋肾通窍

《素问·水热穴论》载：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《景岳全书》载“盖水为至阴，故其本在肾”，故治湿当温肾阳以助脾运。本法适用于肾气（肾阳）亏虚、湿浊内蕴型肥胖的治疗，其核心病机为肾阳不足，气化失司，致水液代谢障碍，聚湿生浊，阻滞气血运行。临床以“虚、湿、胖”为特征：虚象见腰膝酸软冷痛、畏寒肢冷、神疲乏力、夜尿频多或排尿困难、听力减退或耳鸣；湿象见大便溏泄或黏腻不爽、舌胖大苔白腻或白滑、脉沉细无力或濡缓；肥胖特点为体形臃肿松软，尤以下半身为著。治法重在温补肾阳、利湿化浊，通过振奋肾阳恢复气化，使水液代谢复常并导湿浊外排。

李佃贵临床主以济生肾气丸温肾利水消肿；辅以真武汤温阳利水、柔肝健脾。气虚甚者加黄芪、党参；腹胀便溏者加砂仁、厚朴；下肢肿甚者重用茯苓、泽泻；代谢极低者酌加麻黄、细辛温阳通络。

· 医案举隅 ·

彭某，男，22岁，2023年12月31日初诊。主诉为肥胖2年余。刻下症：形体肥胖，喉间痰阻，易疲劳，余未诉不适，食欲旺盛，寐安，小便正常，早餐后10分钟左右立即解便，大便不成形，舌红苔薄黄，脉弱，体重为89.7kg，身高为178cm，BMI为28.3kg/m2。患者平素嗜玩游戏，喜坐懒动，不能耐受高强度运动，熬夜，喜食辛辣、水果。

中医诊断：肥胖病（脾虚湿阻证）。

治法：健脾化痰去湿兼清胃火。

处方：半夏20g，茯苓20g，炒白术20g，莪术20g，黄芪20g，陈皮15g，薏苡仁15g，厚朴12g，苍术9g，紫苏梗9g，黄精9g，山药9g，黄连9g，鸡内金6g，炙甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚2次分服。嘱晚餐少进食，以素食为主，记录1周饮食、作息情况，监测体重，日行走1万步左右。

2024年1月20日二诊：患者体重降至81kg，兼症较前改善。诉早餐后10分钟左右立马解便情况基本消失，大便不成形好转，食欲旺盛、咽部痰阻较前稍改善。舌淡苔薄白，脉弱。服药后未诉其他不适。上方黄连减为3g，14剂，煎服法同前。

药后随访，未见反弹，运动耐力提高。

按 肥胖患者多晚睡晚起，长期熬夜，生物钟紊乱则会影响人体气血阴阳平衡，久之损伤脾胃，进而津液代谢障碍，导致肥胖。朱丹溪在《丹溪心法》中提出“气血冲和，万病不生”，气血失和则虚弱之处发为相应病症。患者作息不规律，饮食偏嗜，长此以往，损伤脾胃，脾胃虚弱，气血生成不足以充养全身，故易疲劳、乏力；脾虚则津液运化失常，不循常道，水液偏渗大肠则大便不成形，痰湿阻滞，郁久化热，加之饮食积滞，滋生胃火，故食欲旺盛，形成恶性循环。

初诊时予以鸡内金及大剂量黄连意在消食、清胃火、抑制食欲，后期据患者症状调整用量，以顾护脾胃。四诊合参考虑脾虚胃火、痰湿阻滞，治以半夏、苍术、厚朴、陈皮理气燥湿祛痰；茯苓、薏苡仁利湿，湿去脾健；黄芪补气运脾利水；伍以炒白术增强健脾之力，此处炒白术和山药补益脾阴脾阳，改善大便不成形症状；黄精益肾，助气化。肥胖者亦存在“瘀”，方中加以莪术行气化瘀，瘀去则气血顺畅，停滞之痰得以流动，无瘀浊化生之患。紫苏梗理气宽中，可缓解咽部痰阻症状，炙甘草调和诸药。诸药合用共奏理气健脾化浊之功。此外，李佃贵还嘱咐患者适当运动，控制饮食，综合治疗，肥胖治疗可获良效。（来源：中国中医药报；作者：魏君洁、张佳妮，河北中医药大学；王绍坡，河北省中医院）

来源：经典经方学堂