摘要：近年来，心力衰竭（心衰）治疗尤其药物治疗取得显著进展，为临床增添了新活力。其中，新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮自2022年面世以来，凭借其确凿的心肾保护效果，获得心血管、内分泌及肾病领域权威指南的一致推荐。过去两年间，非奈利酮在心血管领域持
近年来，心力衰竭（心衰）治疗尤其药物治疗取得显著进展，为临床增添了新活力。其中，新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮自2022年面世以来，凭借其确凿的心肾保护效果，获得心血管、内分泌及肾病领域权威指南的一致推荐。过去两年间，非奈利酮在心血管领域持续发力，成果斐然。
2024年欧洲心脏病学会年会（ESC2024）期间公布的FINEARTS-HF研究结果，进一步证实了非奈利酮治疗射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的显著疗效和安全性，为HFmrEF/HFpEF患者提供了新的治疗选择；随后召开的第60届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD2024）上公布的糖尿病亚组分析数据显示，非奈利酮带来的心衰获益不依赖于基线血糖水平，并且能够显著降低心衰患者新发糖尿病的风险。
刚刚落幕的2024年美国心衰年会（HFSA2024）上，非奈利酮更是大放异彩，连续揭晓FINEARTS-HF研究的3项预设亚组分析结果，分别评估了近期心衰事件后不同时段使用非奈利酮的风险与获益、非奈利酮与钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联用的潜在心血管获益，以及非奈利酮对不同基线堪萨斯城心肌病问卷总症状评分（KCCQ-TSS）患者的影响。为此，我们特邀吉林大学白求恩第一医院孙健教授对这3项亚组分析结果进行深入解读，希望为临床实践提供更多的参考和指导。
近期心衰事件亚组分析：事件后早期使用非奈利酮带来更大获益
心衰患者，尤其经历过近期心衰事件者，无论其射血分数如何，都面临再入院和死亡的高风险。FINEARTS-HF研究的近期心衰事件亚组分析[1]旨在评估非奈利酮在这些高危患者中的疗效和安全性。
研究共纳入6001例患者，随机分为非奈利酮组和安慰剂组，根据近期心衰事件发生后到随机化的时间变量进行分析：住院期间或7天内、7天至3个月、超过3个月或无近期心衰事件病史（表1）。主要终点是心血管死亡和总近期心衰事件（首次和复发）的复合结局。
表1. FINEARTS-HF研究：近期心衰事件按时间划分的基线特征
结果显示，近期心衰事件发生后至随机化的时间与主要复合结局的发生率呈负相关。具体而言，近期心衰事件期间或7天内入组的患者主要复合结局的发生风险是近期心衰事件发生后超过3个月或无近期心衰事件病史患者的2倍以上（RR 2.13，95%CI：1.82~2.55）。值得注意的是，与安慰剂组相比，非奈利酮组患者在近期心衰事件后7天内入组者的主要复合结局风险似乎降低更显著（RR 0.74；95%CI：0.57~0.95）；在近期心衰事件发生后7天至3个月内入组者中也有较好表现（RR 0.79；95%CI：0.64~0.97）。随着近期心衰事件后时间延长，非奈利酮的相对治疗获益有所降低，但其在所有亚组的安全性相似。也就是说，非奈利酮在有近期心衰事件的患者中绝对风险降低更显著（趋势P值=0.01）（图1）。
图1. 近期心衰事件亚组的非奈利酮治疗效果
本研究主要作者、美国哈佛医学院布莱根妇女医院Akshay S. Desai博士指出：“FINEARTS-HF研究这一亚组分析强调了非奈利酮在近期心衰事件患者中的潜在价值，特别是在近期心衰事件后早期使用非奈利酮可能带来更大的心血管获益。这有助于指导临床医生在制定个体化治疗方案时更加精准地考虑患者的近期心衰事件病史和治疗时机，可能为高危患者群体带来更好的预后。”
SGLT2i亚组分析：揭示联合治疗潜力
心衰患者，尤其是HFmrEF/HFpEF患者，面临着较高的发病率和死亡率风险。SGLT2i和非奈利酮均已显示出对这一患者群体有益，但二者联用的效果尚不清楚。FINEARTS-HF研究的SGLT2i亚组分析[2]聚焦于使用SGLT2i的患者群体，进一步挖掘相关数据。
在6001例参与者中，817例（13.6%）基线时使用了SGLT2i。亚组分析结果显示，中位随访2.6年期间，对于基线使用SGLT2i的参与者，非奈利酮降低风险的比率为0.83（95%CI：0.60~1.16）；对于基线未使用SGLT2i的参与者，该比率为0.85（95%CI：0.74~0.98），交互作用P值为0.76（图2）。也就是说，无论基线是否使用SGLT2i，非奈利酮在降低心血管死亡和总心衰事件风险方面的疗效均保持一致。
值得注意的是，在研究期间，980例参与者新起始SGLT2i治疗，非奈利酮组使用率低于安慰剂组（17.7% vs. 20.1%；HR 0.86）；同时考虑基线和研究期间SGLT2i的使用情况，并未显著改变非奈利酮对主要终点的治疗效果。
图2. FINEARTS-HF研究：SGLT2i亚组结果
FINEARTS-HF研究预设SGLT2i亚组分析进一步证实了非奈利酮在心衰患者中的心血管获益，且这种获益在SGLT2i使用者与未使用者之间无显著差异，为联合使用SGLT2i和非甾体类MRA治疗心衰患者提供了证据支持。这表明，非奈利酮与SGLT2i联用可能具有叠加的心血管保护作用。
KCCQ亚组分析：非奈利酮显著改善心衰患者生活质量
心衰患者常常遭受频繁发作和症状困扰，严重影响健康状况和整体生活质量。KCCQ-TSS是经广泛验证的患者报告结局评估工具，涵盖多个方面，如症状频率、症状负担、身体功能、社会功能和总体健康状况，总分0~100分，分数越低，代表症状负担越严重。FINEARTS-HF研究的KCCQ亚组分析[3]进一步探讨了非奈利酮对不同基线KCCQ-TSS患者群体的影响。
在6001例参与者中，5986例（99.8%）完成了基线KCCQ-TSS评估，并对其进行三分位数分组：T1组（0~57分）、T2组（58~81分）和T3组（82~100分）。结果发现，较低的基线KCCQ-TSS与更高的心血管死亡和总心衰事件风险相关（图3）。与安慰剂相比，非奈利酮在不同基线KCCQ-TSS分组中均能一致降低主要终点事件的风险（表2）。
图3. 较低的基线KCCQ-TSS与更高的心血管死亡和总心衰事件风险相关
表2. 非奈利酮在不同基线KCCQ-TSS分组中均能一致降低主要终点事件风险
此外，非奈利酮还能够显著改善患者的KCCQ-TSS。从基线到第6、9和12个月，非奈利酮组患者KCCQ-TSS均有显著提高（图4），且这一改善在不同基线KCCQ-TSS分组均可见。这意味着，无论患者基线症状负担如何，非奈利酮均能带来积极治疗效果。
图4. FINEARTS-HF研究：KCCQ亚组结果
英国格拉斯哥大学Pardeep S. Jhund教授表示：“FINEARTS-HF研究KCCQ亚组分析提供了有力证据，表明非奈利酮不仅能够降低心衰患者心血管事件风险，还能够显著改善生活质量，对于指导临床实践和治疗决策具有重要意义。”
结语
综上所述，FINEARTS-HF研究的3项亚组分析为非奈利酮在心衰治疗中应用提供了全面的证据支持，不仅强化了其在降低心血管事件风险方面的作用，还揭示了其在改善患者生活质量方面的独特价值。这些发现为心衰患者的个体化治疗提供了更为精准的依据，有助于推动心衰治疗领域的进步与发展。未来，随着更多研究的深入，我们期待非奈利酮能够在心衰治疗中发挥更加广泛的作用，为更多患者带来福音。
专家简介
孙健 教授
吉林大学白求恩第一医院
博士生导师、主任医师
专业方向: 心力衰竭、冠心病及其危险因素
协会任职：
·中华医学会心血管病学分会第十一届委员会心力衰竭学组委员
·中国医师协会心力衰竭专业委员会第二届委员会委员
·中国心衰中心联盟常委
·国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会第一届委员会委员
·中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会心力衰竭学组委员
·中国老年医学会心电与心功能分会第一届委员会委员
·中国医师协会吉林省心血管病分会副主任委员
·中华医学会吉林省心血管病分会常务委员
·吉林大学第一医院伦理委员会副主任委员
·第六届吉林大学“白求恩名医”
·近三年发表SCI一区单篇最高IF：32.086；二区5篇；三区7篇
参考文献：
1. Desai AS, et al. Finerenone in Patients With a Recent Worsening Heart Failure Event: The FINEARTS-HF Trial. J Am Coll Cardiol. 2024 Sep 25: S0735-1097(24)08452-3. doi: 10.1016/j.jacc.2024.09.004.
2. Vaduganathan M, et al. Effects of the Non-Steroidal MRA Finerenone with and without Concomitant SGLT2 Inhibitor Use in Heart Failure. Circulation. 2024 Sep 28. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072055.
3. Yang M, et al. Effect of finerenone on the KCCQ in patients with HFmrEF/HFpEF: A prespecified analysis of FINEARTS-HF. J Am Coll Cardiol. 2024 Sep 29. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2024.09.023
来源：国际循环一点号