摘要：乙型肝炎是一种由乙肝病毒（HBV）引起的慢性传染性疾病，主要通过血液、性接触和母婴传播。感染后，病毒会长期存在于体内，持续损伤肝细胞，若控制不当，可能逐步发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。在乙肝的检测中，最常用的是乙肝五项：表面抗原（HBsAg）、表面抗体（HB

乙型肝炎是一种由乙肝病毒（HBV）引起的慢性传染性疾病，主要通过血液、性接触和母婴传播。感染后，病毒会长期存在于体内，持续损伤肝细胞，若控制不当，可能逐步发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。在乙肝的检测中，最常用的是乙肝五项：表面抗原（HBsAg）、表面抗体（HBsAb）、e抗原（HBeAg）、e抗体（HBeAb）和核心抗体（HBcAb）。其中“大三阳”指的是HBsAg、HBeAg、HBcAb同时呈阳性，说明体内病毒复制活跃、传染性强，肝功能受损风险较高；而“小三阳”则多为病毒复制较少或处于低活动状态。乙肝并不可怕，早发现、早控制、规律复查，才是避免肝脏持续受损、延长健康寿命的关键。

35岁的赵晨在市博物馆做讲解员，性格随和，平时和同事关系都不错。工作忙时常在馆里吃住，洗漱用具就放在休息间的公共柜子里，谁用都行。他不太讲究，剃须刀、毛巾、指甲钳常常和同事混着用，觉得省事。午休时有时喝水就顺手拿别人杯子，嘴上还笑着说反正都熟人。下班后喜欢和朋友聚餐，几个人一瓶酒、一个碗轮着喝，筷子碗碟也懒得分。他从没觉得这些有什么问题，甚至觉得讲究太多反而麻烦。日子就在这种随意里一天天过去，这种看似无伤大雅的习惯，却在不知不觉间，悄悄伤害着他的身体。

2021年9月6日上午，赵晨正在为一批学生做讲解，刚走了半圈就觉得整个人有些乏力，喉咙发干，说几句就喘，胸口闷得厉害，肚子也有种胀胀的感觉。他抬手按了按右肋下方，那块地方有点钝痛，隐隐发闷，像是被塞了块石头。他几次停下来喘气，感觉舌头发苦，嘴里有股怪味，整个人提不起来劲。等游客散去，他靠在墙边缓了好一会儿，脸上泛着淡黄的气色，额角隐隐渗出汗，脑子昏昏的，连抬头的力气都没有。他以为是最近太累，就咬咬牙撑过去了，心想着休息两天就好。

9月21日午后，赵晨正在办公室里整理讲解稿，写到一半，忽然觉得手心异常发烫，他摊开手一看，掌心那片厚肉泛着红色，尤其是大拇指根那块，按下去发白，松开后又红回来。他心头一紧，感觉似乎有些不太对劲。他去洗手间冲了把脸，才注意到镜子里自己的皮肤干得发紧，透出一层灰暗的黄。尿液也比平时深得多，颜色像泡久的茶。他强打精神回到办公室，但坐下不久就觉得喉咙越来越干，连喝水都觉得苦，一股疲惫感从胸口一直蔓延到四肢，他揉了揉太阳穴，感觉整个人像被抽空了力气。

过了几分钟，赵晨突然觉得一阵恶心，胃里翻涌着酸气，右肋下那块地方又胀又疼，疼得他忍不住弯下腰。他深呼吸几次，但坐着的身体发软，眼前的灯光越来越刺眼，额头上汗一颗颗冒出来，嘴唇失了血色。他伸手去撑桌子，却发现手臂根本没有力气，只有呼吸越来越急促，胸口像被堵住一样，闷得他几近窒息。他眼前一阵模糊，耳边的声音越来越远，喉咙里只剩下粗重的气声，接着身体一晃，整个人软倒在椅子旁，脸色发灰。旁边的同事听到动静吓了一跳，连忙冲上去喊他的名字，一边赶紧打了急救电话。

送到医院后，赵晨面色发黄，神情倦怠。急诊血检显示：谷丙转氨酶（ALT）达185 U/L，谷草转氨酶（AST）为162 U/L，总胆红素升高至35.6 μmol/L，直接胆红素14.2 μmol/L。乙肝五项结果提示HBsAg、HBeAg、HBcAb均为阳性，HBV-DNA检测达9.3×10⁶ IU/mL，病毒复制活跃。肝功能检查中白蛋白轻度下降，球蛋白略升高，提示肝细胞受损。腹部彩超显示肝脏轻度肿大，回声不均，边缘略钝。尿液检查中胆红素阳性，尿胆原升高。结合实验室及影像学结果，医生最终确诊为乙型肝炎病毒感染伴活动性复制，慢性乙肝大三阳型中度肝功能损伤。

听到医生说自己是乙肝大三阳时，赵晨整个人都愣住了，脑子一片空白。半天才挤出一句话：“那我是不是完了？”医生安抚他先别害怕，慢慢解释道，这并不是突发的病，而是长期感染导致的慢性乙肝。很可能是早些年因共用剃须刀、毛巾或餐具等方式被感染，病毒在体内潜伏多年。平时肝功能还能代偿，但最近压力大、饮食不规律，加上熬夜和酒精刺激，让病毒复制加快、肝细胞受损加重，才出现明显症状。医生叹了口气，拍了拍他的肩：“乙肝可以控制，只要按时吃药、规律复查、注意休息，是能稳定下来的，关键是你得重视起来，不能再像以前那样大意了。”

医生将处方递到赵晨手里，说：“我们先给你用富马酸替诺福韦，这是目前抗乙肝病毒的一线药物之一。它的作用是抑制病毒复制，减少病毒在体内的数量，保护肝细胞，防止肝功能继续恶化。”医生合上病历，又叮嘱他生活上要彻底改变。“以后戒酒是第一条，哪怕一口都不行。饮食要清淡，少油少盐，尽量避免加工食品，多吃蔬菜和瘦肉。熬夜对肝脏的负担特别大，要规律作息，每晚保证充足睡眠。别乱吃保健品，也别随便用药，感冒发烧要先来医院咨询。”

回到家后，赵晨的生活迎来了翻天覆地的变化，原本下班就去小馆子喝酒的习惯彻底改了，冰箱里的啤酒全换成了矿泉水和水果。妻子帮他定了清淡饮食的计划，早上粥配蛋，中午带饭去单位，蔬菜和瘦肉成了主角。工作时他不再整天站着讲到嗓子发干，而是讲解完一组就找地方坐一会儿，给身体留点缓冲。医生让他每天定时吃药，他就在手机上设了闹钟，从不落下。晚上不再熬夜改稿，而是十一点前关灯睡觉，早上到岗后会在展厅的长廊来回慢走，做做伸展，活动一下肩颈。几周下来，他的气色渐渐好了些，整个人比以前精神了许多。

三个月后，赵晨按时回到医院复查。血液检查显示谷丙转氨酶（ALT）从185 U/L降到了52 U/L，谷草转氨酶（AST）降至48 U/L，总胆红素恢复到16.3 μmol/L，HBV-DNA水平从9.3×10⁶ IU/mL降到2.1×10³ IU/mL，病毒复制明显受到抑制。彩超显示肝脏大小基本恢复正常，肝包膜光滑，回声均匀。医生看着报告，语气轻松了不少，说他恢复得很好，药物起了作用，生活方式也起到了关键作用。赵晨心里悬着的那块石头终于落下，脸上露出了久违的笑。他觉得自己熬过了那道坎，却没想到，这种表面的平稳，只是更深一场考验的开始。

时间一晃三年过去，2024年11月8日，赵晨刚带完一批游客，正准备喝水润嗓子，刚拿起杯子，他胸口突然有种钝钝的胀痛，像是被什么顶住。他揉了揉右上腹，那股痛并不剧烈，却在缓慢地蔓延，越来越深。他咬着牙继续讲解，但声音越来越虚，额角的汗顺着鬓角往下滴。讲完后，他整个人有些发晕，嗓子干得冒烟，肚子胀得像灌了气。坐下来时，他发现裤腰勒得难受，低头一看，肚子竟有些鼓起。他摸了摸那块地方，隐隐有点硬，连呼吸都带着钝痛。他以为是吃坏了肚子，喝了口水就撑过去了。

11月23日傍晚，赵晨在家里辅导孩子写作业，坐在餐桌旁，胸口的那股钝痛又冒了出来，这次更明显，右肋下那块地方一跳一跳地疼，疼得他不自觉皱起眉。妻子叫他吃饭，他刚站起来，突然觉得一阵恶心，胃里一股酸气往上冲，差点吐出来。他伸手按着肚子，那处胀痛连着背部发沉，呼吸时能感觉到右侧一阵抽痛，像有什么东西在里面顶着。他试着伸展身体，却只觉得胸腔发紧，心口压得厉害，汗一点点从脖子里冒出来，整张脸都失了血色，嘴唇干裂，手指冰凉。

才吃了几口饭，赵晨突然闷哼一声，整个人弯下腰，肚子里像被针扎一样一阵锐痛，冷汗顺着下巴直滴。他的右手死死按着腹部，手背的青筋暴起，呼吸越来越急促。妻子赶忙上前扶他，他嘴唇发紫，已经几乎说不出话来，只能发出低低的喘声。赵晨眼前的景象开始模糊，耳边只剩下一阵嗡鸣，几秒后，他的腿一软，整个人直直往地上倒，头磕在桌脚上发出一声闷响。妻子赶紧扑过来跑住他，发现赵晨的眼神慢慢失焦，呼吸越来越浅，手指颤抖着拨通了急救电话，声音带着压抑不住的恐慌。

送到医院后，赵晨面色蜡黄，神志模糊。急诊血检显示：谷丙转氨酶（ALT）升至268 U/L，谷草转氨酶（AST）为245 U/L，总胆红素达78.4 μmol/L，甲胎蛋白（AFP）高达642 ng/mL，提示肝细胞异常增生。腹部彩超显示肝右叶可见一约5.6×4.8cm的低回声团块，边界不规则，内部血流丰富。进一步行增强CT检查，动脉期见明显强化，门静脉期迅速减退，周围可见卫星结节。肝脏包膜紧张，周围轻度腹水，脾脏稍大。医生神情凝重，结合既往慢性乙型肝炎史及影像学表现，最终确诊为乙型肝炎病毒相关性原发性肝细胞癌，伴肝功能中度受损。

赵晨听到“肝癌”两个字的瞬间，整个人像被雷击中一样，妻子扑上前抓着医生的胳膊，声音嘶哑：“不可能！他乙肝都控制住了啊！上次复查还一切正常，怎么现在就变成这样？他这三年来一直好好的，药天天吃，酒一口没碰，菜都吃得比我还清淡！你们不是说他恢复得很好吗？怎么会突然变成肝癌？！”她的眼泪不停往下掉，声音嘶哑又带着恨意，“是不是之前检查出了问题？还是病情早就有征兆你们没发现？”赵晨靠在床头，脸色灰白，嘴唇颤动着想说什么，却一句话都没能说出来，只能看着手边那份诊断书，眼里满是震惊与绝望。

医生沉默了很久，面对妻子的质问，他心里也有同样的困惑。赵晨的病例他看得很清楚，他是一位典型的依从性良好的慢乙肝患者。医生调出他过去三年的全部病历，从上次乙肝复发到抗病毒治疗后的各项复查报告，肝功能、B超、血清学指标都在正常范围。尤其是三个月前的彩超，肝脏形态规整，边缘清晰，没有任何异常回声，甲胎蛋白当时仅为3.6 ng/mL，完全正常。那时他恢复良好，饮食清淡、规律服药，几乎是教科书式的康复过程。医生一页页翻着病历，眉头越皱越紧，这样的病人，按理说根本不该在短短几个月内就发展成晚期肝癌。

医生最初怀疑赵晨是不是中途停过药，或是最近生活又松懈了，但听着妻子的叙述，他渐渐否定了这个想法。妻子回忆得清清楚楚，赵晨每天早上都会按闹钟吃药，从没落下一次；所有的酒早就清空了，家里连啤酒瓶都找不到；每顿饭都是她亲手做的，少油少盐，以蔬菜、瘦肉和粥为主，从不碰烧烤和油炸。晚上十点准时上床睡觉，早上起得早，还会在博物馆的长廊里走上几圈，伸展一下肩颈。他戒掉了熬夜，戒掉了咖啡和功能饮料，连聚会都不去了。医生听得很认真，手里的笔停在病例边上，神情愈发凝重。

医生思索片刻，转过身看向赵晨，语气放缓却依旧严肃地问：“你最近有没有感冒、发烧？有没有打针、吃别的药？有没有和抗生素、止痛药一起用？有没有吃过什么中草药、保健品，或者别人介绍的偏方？平时吃的东西有没有发霉、过期？花生、腌菜这些吃得多不多？有没有喝过外面的散装酒水、养肝茶之类的？”他一连串问题问得很细，几乎不留死角。

赵晨靠在病床上，脸色苍白，却努力抬头回应，说这些情况都没有。最近身体一直稳定，没有发过烧，也没乱用药，平时只吃医生开的富马酸替诺福韦，从不混着别的药。饮食上他格外注意，菜都是妻子买的新鲜食材，从不吃剩饭剩菜，也不碰发霉的东西，更没喝过外面的散装饮料或保健茶。说完这些，赵晨苦笑着摇了摇头，声音微弱：“我都照医生说的做了，一点都没敢马虎。”医生听完，陷入长久的沉默。无论从哪一个环节看，都没有漏洞，一切都太正常，太完美，却又偏偏出了最不该出的意外。

医生百思不得其解，他将病例资料带到了会议室，与主任一同复盘赵晨的病情。主任年过五十，在肝病领域经验丰富，他坐下后翻阅着厚厚的病例，眉头紧锁。“这病例太奇怪了，”他低声说道，“乙肝控制得这么好，病毒量几乎清零，转氨酶稳定，怎么会突然进展成肝癌？”

他开始逐条分析，首先怀疑是药物耐药变异，随即调出历次HBV-DNA检测记录，发现基因型无突变；又考虑是否有隐匿性脂肪肝合并代谢异常，但影像学结果显示肝内脂肪含量正常；主任继续推测：“会不会是毒物性肝损伤，比如黄曲霉素？”医生摇头，赵晨的饮食来源单一，没有暴露史；“那肝硬化基础是否被漏诊？”主任又看向肝脏弹性成像，结果显示弹性值仅8.2kPa，尚在可逆范围。

每一项推测都被数据迅速否定。主任放下报告，靠在椅背上，沉默片刻后缓缓说道：“这病程太干净了，”他目光转向窗外，语气低沉却带着决断，“既然资料里看不出问题，那就从生活里找。你去把家属叫来，我们得重新聊一聊，也许真正的线索，就藏在那些最不起眼的细节里。”

主任坐在赵晨病房一角，语气温和，却带着一种不容忽视的专注。他先从日常作息问起，赵晨和妻子一一回答：起居规律，饮食清淡，药物按时服用，甚至连水都只喝瓶装的。主任点着头，一边记录，一边不时插问细节，做饭用的油、碗筷是否消毒、用药时的搭配、睡前有没有服别的东西。赵晨和妻子都答得仔细，语气笃定。就在妻子随口提到一件看似微不足道的小事时，主任原本平静的神情突然一变，眉头紧锁，笔也停在半空。

赵晨察觉到主任神情突变，忍不住问：“主任，您这表情怎么突然变了？那不就是平时的小习惯吗？哪有那么严重？”他语气里带着一丝困惑，甚至还有点不好意思地笑了笑。可主任并没有笑，他身体前倾，语气明显变得严肃，开始一步步追问细节，再次确认时间、频率、方式，每问一句，空气都凝重几分。赵晨的表情从轻松变得迟疑，妻子也逐渐意识到情况不对。直到赵晨迟疑地回答完最后一个问题，真相终于被彻底揭开。

主任叹息道：“这是一个极其典型，却又极容易被忽略的病例！你在生活中看起来几乎做到了面面俱到，不仅按时复查、规律服药，甚至连工作节奏都主动放缓。可以说几乎接近标准模板。但恰恰就是在这份看似完美的背后，你在服用富马酸替诺福韦时却忽略了3个极其细微、却致命的生活细节！这3个细节在生活中极其常见，往往不被在意，却在日复一日中悄然积累，最终影响药效，病情恶化转癌啊……”

赵晨长期服用富马酸替诺福韦，但他一直忽略了服药方式的细节。他习惯早上起床后空腹吃药，为了省时间，常常一口药片、一口水就吞下，然后立刻出门。富马酸替诺福韦在空腹状态下吸收率会明显下降，尤其是胃酸分泌不足时，药物在胃内停留时间太短，进入肠道后有效浓度不足，导致体内抗病毒活性减弱。短期内指标看不出问题，但病毒在肝脏内依旧以极低水平持续复制，长时间下来便形成慢性炎症，促使肝细胞不断修复与再生，而这种反复修复本身就为癌变提供了条件。

赵晨在服药时还有一个不易察觉的习惯，他喜欢搭配乳制品或豆浆一起吃早餐。他觉得这样更养胃，却不知钙、镁、铁等矿物离子会与替诺福韦产生螯合反应，使药物的活性成分被部分中和，吸收效率降低。药物血浓度下降意味着抗病毒作用被削弱，即使检测显示病毒量下降，也可能只是短暂的表面控制。病毒残余复制造成慢性肝细胞损伤，而这类低水平、持续性的炎症反应往往比急性期更危险，它在不知不觉中推进肝纤维化，增加了癌变的风险。

赵晨还忽略了体重变化对药物代谢的影响。服药后他生活规律、饮食清淡，体重在短时间内下降了近十公斤，但剂量依旧按照原标准维持。替诺福韦属于固定剂量药物，过快的体重下降会影响肾小球滤过率，从而改变药物在体内的代谢速度，使血药浓度波动增大。血药浓度过低时，病毒复制得不到持续抑制；浓度过高又会增加肝肾负担，加速肝细胞损伤。赵晨在复查时各项指标仍正常，却未意识到这种波动的积累效应正在悄悄削弱药物的保护作用，为肝癌的发生埋下了隐形的种子。

（《纪实:35岁男子确诊乙肝大三阳，吃富马酸替诺福韦3年后肝癌，医生:服药时忽略了3个细节》一文情节稍有润色虚构，如有雷同纯属巧合；图片均为网图，人名均为化名，配合叙事；原创文章，请勿转载抄袭）

来源：万淼医生一点号