膝骨关节炎的个体化与阶梯化用药：不同症状如何精准选择

摘要：膝骨关节炎（KOA）临床较常见，其是骨关节炎（OA）最常见的类型，主要表现为受累关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限、功能障碍，部分伴有关节肿胀、焦虑抑郁、睡眠障碍。

膝骨关节炎（KOA）临床较常见，其是骨关节炎（OA）最常见的类型，主要表现为受累关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限、功能障碍，部分伴有关节肿胀、焦虑抑郁、睡眠障碍。

KOA药物治疗可减轻疼痛、改善关节功能、避免关节畸形、延缓关节结构进展等。

非甾体消炎药物（NSAIDs）

可抗炎解热、止痛、抗风湿等，包括外用NSAIDs如洛索洛芬钠贴剂、氟比洛芬凝胶贴膏，及口服NSAIDs如布洛芬、萘普生、双氯芬酸、洛索洛芬、吲哚美辛、依托考昔、塞来昔布，外用NSAIDs在缓解急性肌肉骨骼疼痛、轻中度OA疼痛的疗效与口服NSAIDs相当，推荐为KOA的一线治疗用药。中、重度疼痛者不建议单用外用NSAIDs。外用NSAIDs可与口服NSAIDs联用。有胃肠道高危因素者首选选择性COX-2抑制剂如依托考昔、塞来昔布等。

外用NSAIDs可按需或按时使用。长期口服NSAIDs不改善关节功能、长期疼痛，还抑制关节结构进展，建议短期内（3个月）使用，避免同时口服2种NSAIDs。

外用NSAIDs剂量推荐

口服NSAIDs剂量推荐

注意事项：口服NSAIDs可见胃肠道反应、肝肾损害、凝血功能障碍、外周血细胞减少、耳鸣等，禁用于近期胃肠道出血、活动性消化道溃疡、肌酐清除率＜30ml/min、严重充血性心力衰竭者。

糖皮质激素

可显著抗炎镇痛、消肿、减轻组织液渗出等，可用于中重度膝关节疼痛或伴积液的KOA者，能短期内改善疼痛、关节功能。建议同一关节注射每年最多不超过2-3次，注射间隔时间不得小于3-6个月。

注意事项：可能增加感染的风险，禁用于局部或全身细、真菌/病毒等各种感染、感染性关节炎、曾患或现患严重精神疾病、凝血功能异常、新近行胃肠吻合手术、活动性消化性溃疡病、注射部位附近或有全身感染者。

慢作用药物

如双醋瑞因、氨基葡萄糖。

双醋瑞因可抗炎镇痛、抑制滑膜炎症、促进软骨合成、抑制软骨降解、保护关节软骨、改善软骨下骨重塑、改善关节功能，还可保护心血管，可用于存在有NSAIDs禁忌或合并心血管疾病的KOA者。建议双醋瑞因用药初期（2-4周内）口服半剂量50mg/d以降低腹泻的发生风险。

氨基葡萄糖可缓解疼痛、改善功能，为KOA基础治疗用药，适于轻中度者。建议1500mg/d，持续用8周以上才显效。

注意事项：双醋瑞因可见腹泻、腹痛、胃肠胀气、肝酶升高、尿液变色、瘙痒、皮疹等，禁用于肠梗阻、炎性肠病、不明原因腹痛者。氨基葡萄糖可见胃肠道反应、头痛、轻度嗜睡、视觉障碍、支气管哮喘、血糖升高等，禁用于对甲壳类过敏者。

抗焦虑药物

度洛西汀可抗抑郁焦虑、中枢镇痛、改善情绪与睡眠障碍，能有效减轻KOA者的疼痛特别是神经病理性疼痛，也有效改善关节功能，推荐用于慢性、全身广泛性疼痛，或伴抑郁焦虑，或伴神经病理性疼痛的KOA者。

度洛西汀建议60-120mg/d。

注意事项：可见恶心、便秘、腹泻、食欲减退、头晕、镇静、口干、共济失调等，禁用于闭角型青光眼者。

改善病情抗风湿药（DMARDs）

如甲氨蝶呤、艾拉莫德、肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂（如依那西普、阿达木单抗），可抗炎、免疫抑制，其中甲氨蝶呤还可抑制滑膜炎症、预防关节骨侵蚀，艾拉莫德还可保护骨，能改善关节疼痛、关节症状、关节僵硬程度、关节结构，尤适于炎症型、中重度KOA。

甲氨蝶呤通常口服剂量为7.5-20mg/周，在用药时建议每周补充叶酸5mg以减少胃肠道反应。艾拉莫德建议25mg、2次/d。

注意事项：甲氨蝶呤可见消化道反应、高尿酸血症肾病、骨髓抑制、感染、肝肾损害、间质性肺炎、头晕、嗜睡等，禁用于肾功能衰竭、严重感染、急性消化性溃疡、严重肝脏疾病、免疫缺陷、骨髓功能障碍、肺功能显著下降者。艾拉莫德可见胃肠道反应、头痛、头晕、骨髓抑制、心悸、畏寒、牙龈出血、嗜睡等，禁用于患有消化性溃疡、严重肝损伤、近期或正服用华法林者。TNF-α抑制剂可见感染、头痛等，禁用于患有中重度心衰、有严重活动性感染、有脱髓鞘疾病或其病史、患有结核病、多发性硬化症或其既往史者。

离子通道阻滞剂

如草乌甲素，可较强镇痛抗炎、抗神经病理性疼痛，能显著改善关节肿痛，推荐用于KOA伴神经病理性疼痛者。

注意事项：可见短暂性轻度心慌、恶心、心悸、唇舌发麻等。慎用于心脏病者。

膝骨关节炎的个体化用药

局部外用NSAIDs、口服NSAIDs是KOA的一线治疗用药：

对伴有轻中度疼痛或疼痛急性发作的KOA者可首先考虑局部外用NSAIDs；

对伴有中重度疼痛、慢性疼痛或炎症型KOA者可口服NSAIDs。

此外，

对伴有重度膝关节疼痛或关节腔积液的KOA者推荐关节腔内注射糖皮质激素；伴有慢性、广泛性疼痛，或伴有焦虑抑郁或神经病理性疼痛的KOA者可选用抗焦虑药物度洛西汀；

中重度或炎症型KOA推荐甲氨蝶呤、艾拉莫德、TNF-α抑制剂；

存在NSAIDs禁忌、慢性疼痛的KOA者可选用双醋瑞因；

KOA长期基础治疗药物可选用结晶型硫酸氨基葡萄糖；