减重代谢手术预防胃食管反流病的研究进展

摘要：胃食管反流病（GERD）是常见的消化道疾病。肥胖是GERD的一个独立危险因素。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）在减重代谢手术中越来越普及，并且操作简单、并发症较少，但在治疗肥胖患者术后抗反流疗效方面仍存在争议。有研究报道，LSG可能破坏抗反流屏障功能，如His角功

作者：金莹,曹可,王振军,韩加刚

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2023, 26(11)

摘要

胃食管反流病（GERD）是常见的消化道疾病。肥胖是GERD的一个独立危险因素。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）在减重代谢手术中越来越普及，并且操作简单、并发症较少，但在治疗肥胖患者术后抗反流疗效方面仍存在争议。有研究报道，LSG可能破坏抗反流屏障功能，如His角功能改变、膈肌连续性的破坏以及术后食管裂孔疝增加。His角是胃食管连接处的重要抗反流屏障之一，重建His角已被证实能有效缓解GERD症状，LSG联合His重建术有望成为有效预防肥胖术后GERD的措施。因此，本文主要就减重手术预防GERD的研究做一综述，旨在探讨肥胖患者术后GERD的有效治疗，以改善患者GERD的症状以及其生活质量，为GERD的外科治疗提供借鉴。

胃食管反流（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃内容物反流至食管或口腔引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。GERD是目前常见的消化道疾病之一，全球总患病率至少为13%［1］。依据蒙特利尔共识，GERD的典型症状包括反酸和烧心，部分患者还会出现一些食管外表现，如喘息、咳嗽、喉炎和牙齿腐蚀等［2］。目前认为，GERD是由吸烟、遗传、肥胖、年龄以及解剖异常等多种因素导致的上消化道动力障碍。近年来，全球范围内肥胖的流行情况和GERD的发病率几乎呈同步增长，两者关系密不可分。

目前，减重代谢手术已经被认为是病态肥胖患者持续减重的有效治疗方法，第4版国际肥胖和代谢紊乱外科联盟全球数据注册系统的数据显示，腹腔镜胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）和腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是最重要的两种减重代谢手术［3］。据报道，在美国LSG约占减重代谢手术的60%［4］。根据大中华减重与代谢手术数据库2021年的统计结果，LSG占我国减重手术的84.9%［5］。 LSG具有减重效果明显、操作难度相对较低、营养障碍发生率低以及对肥胖相关伴随疾病有明显改善等优点，但LSG术后可能会诱发甚至加重GERD症状，这使其陷入新的争议。虽然LRYGB是肥胖合并GERD患者的最有效治疗方案，但有研究指出，术后可能仍然存在GERD。因此，部分学者LSG联合抗反流手术进行了探索，希望减重同时改善肥胖患者的术后GERD，成为减重代谢外科发展的重要方向，本文就减重手术预防GERD的研究做一综述。

一、肥胖与GERD

根据世界卫生组织的数据，约6.5亿成年人和3.4亿以上的儿童和青少年处于超重或肥胖的状态［6］。肥胖是GERD发展以及症状持续的独立危险因素，肥胖个体GERD症状发生率约为非肥胖个体的1.5倍［1］。肥胖还可导致GRED相关并发症增加，如糜烂性食管炎、Barrett食管和食管腺癌等［7］。El-Serag等［8］发现，肥胖患者出现GERD症状或糜烂性食管炎的可能性，是体质指数正常人群的2.5倍。而合并GERD的肥胖患者在体质量减轻6个月后，81%的GERD症状评分降低，其中65%得到了完全缓解［9］。

肥胖导致GERD的病理生理机制较为复杂。一般认为GERD与腹内压增高、食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）、食管清除功能异常以及食管下段括约肌（lower esophageal sphincter，LES）收缩频率增加等解剖和动力因素相关。一方面，在肥胖人群中，尤其是中心性肥胖的患者，由于腹部脂肪沉积形成了腹内高压，而胃和食管之间的压力梯度增加可能会加重胃酸反流［10］。另一方面，肥胖患者胃内压升高可能会通过膈肌施加轴向压力，导致LES和膈肌脚轴向分离，破坏胃食管连接处的解剖结构，促进HH的发展。此外，有51%的肥胖人群存在食管动力障碍，引起食管清除功能异常，增加反流症状［11］。而在LES基础压力正常的情况下，短暂性LES松弛频率增加可能是肥胖患者发生GERD的决定因素；肥胖患者的高脂饮食以及高瘦素水平都会导致胃排空延迟，增加短暂性LES松弛的频率，引起反流症状［12］。

肥胖导致GERD发生可能还有更深层次的分子机制。有研究表明，肥胖患者的血清脂联素水平明显降低，低脂联素水平导致肿瘤坏死因子（TNF-α），白介素-1β和白介素-6等促炎细胞因子表达增加，从而可能间接引起GERD的发生［13］。

二、LSG与GERD

目前，LSG因其操作简单，手术时间较短，未改变胃肠道的解剖结构，术后合并症比较少，已经成为减重代谢手术中占比最高的手术方式。然而，LSG与GERD的关系仍有诸多争议。部分学者认为，LSG后体质量减轻、腹腔内压力下降、胃排空加速以及胃酸分泌减少，可能存在抗反流效果。Sharma等［14］报道，32例患者接受LSG术后12个月，GERD问卷评分由术前的2.28分降至 1.06分，提示LSG可改善患者的GERD症状。

一项研究纳入4 832例患者，通过4年的随访发现，LSG术后GERD缓解率达到15.9%［15］。但Nielsen等［16］报道，37例合并GERD的肥胖症患者在LSG术后7年，仅有2例患者GERD症状完全消失，这提示LSG缓解GERD的长期效果并不确切。

多项研究提示，LSG可能会加重术前合并GERD的肥胖人群的反流症状。有研究发现，44例合并GERD肥胖患者在LSG术后5年，31.8%出现GERD症状加重［17］。Coupaye等［18］通过食管测压和24 h pH监测评估，术前合并GERD的16例患者在LSG术后1年，有6例出现GERD症状加重。此外，另有一些研究显示，术前无GERD 症状的患者LSG术后甚至可能出现新的GERD症状，其新发比例最高可达69%［18, 19］。国内共识认为，GERD是LSG术后最常见的并发症，合并GERD的肥胖患者术后反流症状可能会加重［20］；美国2019年临床实践指南认为，LSG术后GERD新发和加重的患者应采用质子泵抑制剂治疗，药物治疗无效的患者应考虑转为LRYGB［21］。

LSG术后加重甚至新发反流是多因素的。胃容积缩小、顺应性降低以及胃无效蠕动增加造成的食物淤积均会导致进食后的胃内压力显著增加，这可能促使术后GERD 的发生［22, 23］；还有学者关注到切割起始点距幽门的距离对术后GERD的影响，切割点距离幽门过近会破坏胃窦部的完整性，进而胃排空功能受损，从而增加GERD的患病风险［24］。LSG术后抗反流屏障解剖结构的改变也可能会引起或加重GERD症状。有文献报道，LSG术后LES压力较术前显著下降，并且术后腹段LES长度也出现明显缩短［25］。有学者认为，LSG切割胃大弯时会损伤部分胃吊索纤维，破坏LES高压带；而切开膈食管韧带导致胃食管结合部缺少膜性结构包裹，也会造成LES压力显著降低［26］。LSG切除胃底会导致食管末端与胃底构成的锐角消失，胃内容物更容易通过贲门，引起反流症状［27］。此外，手术操作导致过多的胃底残留，上端胃扩张，中段狭窄或管状胃扭转等情况也会引起GERD症状［28］。术前合并HH的患者在术中如未修补HH，LSG反而会造成术前的反流症状加重，降低患者的生活质量［27］。

三、LRYGB和GERD

LRYGB被认为是治疗合并GERD肥胖患者的金标准，同时也可作为LSG术后GERD的一种修正方式。该术式旷置大部分胃，减少胃酸分泌和食管远端酸暴露频率，并且分流胆汁和胰液，同时良好的减重效果使得腹内压力降低，这都可能具有良好的抗反流效果。许多研究证实，LRYGB能有效缓解肥胖患者的GERD症状。Lancet发表的一项研究纳入了234例肥胖患者，71例接受LRYGB的患者在术后2年仅有1例出现GERD［29］。然而也有研究发现，LRYGB术后仍有部分患者GERD并未缓解，甚至新发反流症状。Salminen等［30］实施的前瞻性随机研究通过10年的随访发现，46例术前合并GERD的患者接受LRYGB术后仍有6例（13.0%）存在反流症状。也有研究报道显示，术前酸暴露正常的患者在LRYGB术后6个月GERD新发病率为12.5%；而术后39个月有9%患者出现酸暴露增加［31, 32］。这可能是因为LRYGB手术过程中，膈食管膜的切开可能会破坏LES的抗反流屏障功能。也有学者认为，LRYGB术因小肠的离断导致Roux袢的运动功能异常可能与术后的GERD有关［33］。

LRYGB操作相对复杂，改变了消化道的解剖结构，术后容易出现维生素和微量元素缺乏和倾倒综合征等，部分研究指出，术后有可能造成反流性食管炎和GERD症状加重，因此近年来该术式的应用逐渐减少。但目前LRYGB仍是对GERD负面影响最小的手术，可以作为合并GERD肥胖患者的首选减重术式［16, 17，30］。

四、His角与GERD的关系

His角是从外部浆膜层看到的由食管末端左缘与胃底所构成的锐角，是胃食管连接处的重要抗反流屏障之一。胃食管阀瓣（gastroesophageal flap valve，GEFV）是在食管胃交界处从内部黏膜层看到的阀瓣样肌性黏膜皱襞，胃底的压力挤压可使其关闭，起到单向活瓣样作用，His角和GEFV实质上是从胃壁内外不同角度看到的同一个结构［34, 35］。进食后食物充盈升高胃内压，使得His角合拢变小，发挥关闭食管以及防止胃内容物反流的作用［36］。通过测量胃小弯-胃底内侧连线与贲门中点连线形成的夹角即为His角的大小，而其深度是胃底顶水平线和His角最低处水平线之间的距离，His的角度越大、深度越浅，反流的症状越严重［37］。Fujiwara等［38］通过胃食管透视和核素闪烁扫描对比了10例志愿者和38例行远端胃大部分切除术后患者His角的大小，正常组His角大小为（74±11）°，手术组未出现GERD的患者（24例）中His角大小为（96±13）°，出现GERD的患者（14例）中为（109±22）°，GERD患者组的His角明显大于对照组，说明His角过大与GERD症状直接相关，而从GERD的病理生理学角度出发可能提供更多有效的抗反流治疗策略。

许多经典的抗反流术式都强调恢复His角的重要意义。早在1958年，Barret就提出在修补食管裂孔疝后将贲门固定在膈下进而恢复胃贲门切迹，重建His角度，能有显著的抗反流效果［39］。而在20世纪90年代，Thor等［40］在尸体研究中通过胃造口在胃内重建胃食管阀瓣及His角，发现显著增加了胃与食管间压力差，具有抗反流作用，而钝化His角确认下度会明显导致阀瓣功能丧失增加反流现象。Nathanson等［41］首次在贲门固定术中提出将胃底缝合到食管来恢复His角，进而起到抗反流的作用。

目前，通过将胃底缝合至食管行His角重建（angle of His accentuation，AOH）已经作为一种辅助抗反流技术应用于贲门失弛缓以及食管裂孔疝的治疗，其安全性和抗反流效果已经得到了广泛证实。Gupta等［42］研究了腹腔镜贲门肌层切开术联合AOH对比腹腔镜贲门肌层切开术联合Dor胃底折叠术，发现两组间烧心缓解率没有明显差异，认为AOH将左侧胃底间断缝合到贲门括约肌的左侧重建His角，AOH操作对食管胃结合部的解剖结构破坏较少并且手术时间缩短，因此，AOH可以替代Dor胃底折叠术作为LHM后抗反流的辅助手术。Zhang等［43］比较810例行胃底折叠术和AOH术的合并HH的GERD患者，将胃食管反流病诊断问卷（reflux disease questionnaire，RDQ）作为疗效评价标准，术后1.5年的随访结果显示，244例AOH组患者烧心和反流的总体评分均从6分下降到2分，这有可能与AOH将His角度变小和延长腹部食管有关，进而恢复了受损的抗反流屏障。

此外，有研究报道，改良食管胃吻合术以重建His角，来减少近端胃大部切除术后的GERD，该术式通过由后向前斜形切断腹部食管，将胃从胃小弯下部向胃大弯上部斜形切断制作菱形残胃，并距残胃尖端10 cm处开口，将足够体积的残胃上提至下纵隔的食管后壁，最后进行食管后壁开口与残胃前壁开口侧侧吻合，有效降低了常规手术后的反流性食管炎的发生率［44］。

五、新型抗反流减重手术的应用前景

如前文所述，LSG可能加重甚至诱发肥胖患者的反流症状，而GERD影响肥胖患者LSG术后的生活质量，患者通常需要口服质子泵抑制剂来改善反流症状。因此，对于减重外科医生来说，能否正确认识以及运用手术干预减重手术后的GERD尤为重要。

许多学者探讨了在LSG的基础上增加辅助措施来修复或者增强食管下括约肌功能，恢复食管胃连接处的正常抗反流结构。Nocca等［45］对25例术前合并反流的肥胖患者施行了LSG联合Nissen胃底折叠术，88%的患者反流症状明显改善，同时具有良好的减重效果。Uccelli等［46］对127例实行LSG联合Rossetti胃底折叠术的肥胖患者进行5年的随访显示，反流症状缓解率达95%以上。Hauters等［47］回顾性比较传统LSG与LSG+Toupet治疗术前合并GERD的肥胖患者的反流缓解率，Toupet术式是将胃底自食管后方向前包裹食管270°，结果显示，术后2年Toupet+LSG组GERD缓解率明显高于单纯LSG组（P

目前也有许多新型的抗反流方式，包括射频消融术、磁性括约肌增强器（malignant sphincter augmentation，MSA）等。射频消融术和MSA在术后早期均有良好的抗反流和减肥的效果，但目前尚缺少长时间的随访研究以及大规模的病例对照研究，相关高质量报道并不多，因而，这些辅助手段的长期疗效仍待考查［50, 51］。而减重手术联合AOH少有文献研究，国内外目前还没有确切的LSG联合AOH的新型抗反流减重技术来治疗合并肥胖的GERD患者的报道。但考虑到LSG切除胃底以及破坏膈食管韧带，降低LES压力，引起His角钝化；而胃内压与食管下括约肌压力之间的失衡，可能是LSG后GERD的发生率增高的原因［25］。在His角解剖与GERD关系的基础上，AOH有望成为控制术后反流的一种替代治疗，有待于进一步深入研究。

六、总结与展望

对合并GERD的肥胖患者，无论初始方案还是减重术后的修正手术，国内外指南认为胃旁路手术是目前较为合理的选择，但其术后仍有发生反流性食管炎的风险。当前全球开展最普遍的LSG甚至可以增加GERD的发病率，如何在LSG的基础上加强抗反流屏障，至关重要。合理选择辅助性抗反流技术干预术后出现的GERD，是亟待考查的问题。LSG联合His角重建术可能有助于缓解LSG患者的反流症状，有望为患者带来更好的减重治疗体验。随着医疗水平的提高及各类临床研究的深入，预防肥胖患者的GERD的外科手段的不断发展，对LSG联合抗反流手术的探索与改进还在继续，应进一步开展多中心、前瞻性、大样本的抗反流减重手术研究，为理想的减重术式奠定基础。

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