摘要：冠心病的二级预防是降低复发风险、改善预后的核心策略，目前血运重建（经皮冠状动脉介入治疗，PCI）、双联抗血小板治疗（DAPT）及他汀类药物等已广泛应用于心肌梗死后管理，β 受体阻滞剂（BB）在心肌梗死后的标准化治疗体系中也占据着重要地位
导语：
冠心病的二级预防是降低复发风险、改善预后的核心策略，目前血运重建（经皮冠状动脉介入治疗，PCI）、双联抗血小板治疗（DAPT）及他汀类药物等已广泛应用于心肌梗死后管理，β 受体阻滞剂（BB）在心肌梗死后的标准化治疗体系中也占据着重要地位[2-4]然而，由于既往RCT研究存在一定空白，近年在左心室射血分数（LVEF）≥ 40% 的心梗患者的长期BB治疗获益与必要性成为研究热点。2025 年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，聚焦「LVEF≥40% 心梗患者接受长期 BB治疗」的 REBOOT 研究、BETAMI -DANBLOCK 研究更是出现了不同的结果。那么，对于这一人群，临床究竟应如何管理？
BB 在心梗后无左室功能障碍患者中的应用存在争议
已有相关研究证实，在LVEF＞40%的心梗后患者中，与安慰剂或不干预相比，BB 可显著降低主要心血管事件的风险和心血管死亡率。然而，这些经典证据主要来源于再灌注治疗技术普及之前，或未明确LVEF＞40%患者的获益 [5]。
随着心血管病治疗方案的不断完善，进一步降低死亡率和/或主要不良心血管事件已经越来越困难。在心肌梗死患者及时再灌注/血运重建结合强化药物治疗（双抗+他汀）作为普遍治疗的时代，部分观察性研究显示，左室收缩功能正常的情况下长期（> 1 年）使用BB可能无法带来心血管结局方面的获益，其临床应用存在争议[6,7]。
ESC 热点： LVEF 保留/轻度降低患者中的 BB 新证，相同人群的矛盾结果
心梗后LVEF≥40% 的患者是否应该接受长期BB 治疗，已成为近年来心血管病领域中争议最大的热点问题之一。2025 ESC 大会公布了三大重磅研究，探索BB 在LVEF保留/轻度降低患者中的应用：
✔REBOOT 研究：LVEF > 40% 的心梗患者长期BB 治疗后无显著获益[8]REBOOT 研究纳入8505 例住院期间接受侵入性治疗，出院前LVEF > 40%，且无心衰病史或体征的心肌梗死患者，随机分配至BB组和无BB组，其中 BB 组86% 患者接受比索洛尔治疗，8%接受美托洛尔治疗，6%接受其他β受体阻滞剂治疗，中位随访3.7年。
研究结果显示，相较无BB，BB 治疗未显著降低主要终点（全因死亡、非致死性再梗或因心力衰竭住院的复合终点）的发生风险（HR 1.04；95% CI 0.89~1.22，P=0.63）；主要终点事件的各组成终点中，BB 均未显著降低发生风险。
✔BETAMI-DANBLOCK 研究：LVEF≥40% 的心梗患者长期BB 治疗可显著获益[9]BETAMI-DANBLOCK 研究共纳入 5574 例LVEF≥40% 的心梗患者，在事件发生后14天内1:1随机分配至长期接受BB治疗或不接受BB治疗，中位随访3.5年，其中BB组中95%患者接受美托洛尔缓释片治疗。
研究结果显示，与不使用BB相比，长期使用BB治疗的患者发生主要终点（全因死亡或主要不良心血管事件[由新发心梗、非计划性冠脉血运重建、心衰、缺血性卒中和恶性室性心律失常组成的复合终点]）风险显著降低15%（HR 0.85，95% CI 0.75~0.98，P=0.03），在各亚组的获益趋势一致；降低再发心梗风险 27%（HR 0.73，95% CI 0.59~0.92）。
✔Meta分析：长期 BB 治疗可为LVEF 40~49% 的心梗患者带来获益[10]研究对REBOOT、BETAMI-DANBLOCK 和CAPITAL-RCT 进行了荟萃分析，涵盖1885例 LVEF 40~49% 的心梗患者。
研究结果显示，与对照组相比，BB 可降低主要终点（全因死亡、新发心肌梗死或心力衰竭的复合终点）相对风险25%（HR 0.75，95% CI 0.58~0.97，P=0.031）。亚组分析显示，该获益在年龄＜75岁人群中更为显著（HR 0.65）。
上述研究中，Meta 分析结果将BB 的证据基础从LVEF明显降低（≤40%）扩展至轻度降低（40~49%）人群，提示 LVEF 处于40%~49% 的患者能够从长期BB治疗中获益[10]。
然而令人困惑的是，REBOOT 与BETAMI-DANBLOCK 研究均针对LVEF≥40%的心梗患者，研究设计相近，结论却相互矛盾（图1、图2）[8,9]。
图1 REBOOT研究：患者主要终点及其组成部分的Kaplan-Meier曲线[8]
图2 BETAMI-DANBLOCK研究：主要终点事件发生事件分析[9]
对于两者出现不同的研究结果，可能原因包括以下几方面1)背景药物治疗方案有所不同：REBOOT 研究中肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAASi）的基线使用率为75%，而 BETAMI-DANBLOCK 中该比例仅为45%。RAASi 的使用可能通过改善心室重构、降低事件风险，部分掩盖β受体阻滞剂的独立效应。
2)BB的用药策略存在区别：REBOOT研究中86%使用比索洛尔，无目标剂量；而BETAMI-DANBLOCK研究95%采用美托洛尔缓释片，中位起始剂量50 mg QD。
3)主要终点有所差异：两项研究难以进行直接比较，但BETAMI-DANBLOCK 研究主要终点包含组分更多。两项研究的核心差异在于再梗这一终点，BETAMI-DANBLOCK 研究显示BB组显著降低再梗风险27%，而REBOOT研究中两组在再梗方面无明显差异。
根据相关指南共识的建议，BB的选择并不限定特定药物，其种类与剂量均由医生酌情决定[2-4]。但从2025 ESC 大会公布的循证差异来看，BB 获益并不能一概而论。在LVEF≥40% 患者中BB 的疗效仍需从伴随用药背景、BB类型与剂量以及依从性等方面深入比较与解释，按照循证证据择优选用具有明确临床获益的治疗方案。追溯BB心血管获益机制，心梗后 BB 应用
BB 可有效抑制交感兴奋，改善缺血、降低耗氧，从而减少再发心梗及猝死风险（图3）图3 BB 心血管获益的相关机制[11]BB是一类异质性很大的药物，在许多临床应用领域中，BB不存在所谓的“类效应”。既往对于心梗后患者长期二级预防，在随机对照试验中证实能显著降低主要不良心血管事件的BB包括美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛和噻吗洛尔四种，其中美托洛尔是选择性的β1不可忽略的是，早期使用β受体阻滞剂对于减少EF值的降低具有重要意义。当前研究主要关注EF值在40%以上的患者，但临床更希望通过对β受体阻滞剂的早期干预，使患者EF值维持在50%以上，或使EF值＜40%的患者能够维持在40%~49%的轻度降低范围内。这两项研究并未涉及早期使用β受体阻滞剂的差异，因此在解读研究结果时应避免将研究范围轻易扩大。参考目前为止的相关共识推荐与循证依据，心梗后 BB 的应用，可以参考以下原则[8-10,12]：✔若无禁忌证，所有急性ST 段抬高型心肌梗死患者应在住院期间及出院后常规口服 BB；
✔除非有禁忌证，否则应对伴有心力衰竭或既往心肌梗死的所有心功能不全（左心室射血分数
✔在LVEF 轻度降低患者中，基于本次荟萃分析证据或可扩大应用；在LVEF 保留患者中，随着BETAMI–DANBLOCK 研究结果的发布，或能进一步明确BB在该类患者中的应用策略，并优化治疗。随着精准医学发展，BB可能与其他心血管治疗药物形成更优化的联合方案，进一步改善心血管疾病患者的预后。
小结
目前，BB在 LVEF ≥ 40% 的心梗患者长期治疗中的获益存在争议。2025 ESC 大会上，荟萃分析提示 LVEF 40%~49% 的患者可能从长期 BB 治疗中获益；然而 REBOOT 研究与 BETAMI-DANBLOCK 研究均针对 LVEF ≥ 40% 的心梗患者进行 BB 治疗，却得出了矛盾的结论，这可能与背景药物治疗、BB 种类及剂量差异等有关。未来也仍需更多研究进一步明确 BB 在不同亚组人群中的疗效差异及机制，相关研究已在进行中，期待结果的公布。
参考文献：
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3. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(6): 615-646.
4. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J]. 中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783.
5. Safi S, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 5;11(11):CD012565
6. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy (2021) 7, 475-482.
7. Ishak D, et al.Heart. 2023 Jul 12;109(15):1159-1165.
8. Ibanez B, et al. N Engl J Med. 2025. PMID: 40888702
9. Professor D. Atar. THE BETAMI-DANBLOCK TRIAL: RANDOMIZED DISCONTINUATION OF BETA-BLOCKERS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION. Presented at ESC Congress 2025, HOTLINE 3.
10. Xavier R, et al. Lancet, 2025, August 30.
11. 胡大一,严晓伟主编. β 肾上腺素能受体阻滞剂的规范化使用. 北京:人民卫生出版社,2009.163-164.
12. 应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识组. 中国循环杂志. 2020;35(02):108-123.
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审批编号：CN-168651 有效期至： 2026-10-15
来源：医脉通心内频道
