摘要：小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC）是一种恶性程度高、进展迅速、易早期转移的神经内分泌肿瘤，约占所有肺癌的15%-20%。其生物学特性决定了多数患者在确诊时已处于局部晚期或广泛期，失去了手术根治的机会。对于这部分不可手术切除的

小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC）是一种恶性程度高、进展迅速、易早期转移的神经内分泌肿瘤，约占所有肺癌的15%-20%。其生物学特性决定了多数患者在确诊时已处于局部晚期或广泛期，失去了手术根治的机会。对于这部分不可手术切除的患者，综合治疗策略是延长生存期、改善生活质量的核心。本文将系统阐述不可手术切除小细胞肺癌的首选治疗方案，包括治疗原则、具体方案选择、最新进展及支持治疗策略。

一、治疗原则：基于分期的多学科协作（MDT）与个体化综合治疗

不可手术切除小细胞肺癌的治疗首要原则是精准分期，以此为基础制定治疗策略。临床上普遍采用美国退伍军人肺癌协会（VALG）的二期分期系统，将SCLC分为局限期（Limited Stage, LS-SCLC）和广泛期（Extensive Stage, ES-SCLC）。局限期指肿瘤局限于一侧胸腔、同侧肺门、同侧纵隔、同侧锁骨上淋巴结，且可被纳入一个放射治疗野内；广泛期则指肿瘤超出上述范围，包括对侧肺门/纵隔淋巴结转移、肺内转移、胸腔积液或远处器官转移。

治疗需遵循多学科协作（MDT）原则，由肿瘤内科、放疗科、影像科、呼吸科、胸外科、营养科等专家共同评估患者病情，制定个体化方案。治疗目标以延长生存期、控制肿瘤进展、缓解症状、改善生活质量为主，同时需兼顾患者耐受性及支持治疗。

关键评估因素包括：

1. 肿瘤分期：通过胸部增强CT、头颅MRI/CT、PET-CT、骨髓穿刺活检等检查明确分期，区分局限期与广泛期。

2. 患者身体状况：评估ECOG PS评分（0-2分患者更能耐受积极治疗）、心肺功能、肝肾功能及合并症（如慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等）。

3. 治疗敏感性与复发模式：SCLC初始对放化疗高度敏感，但易快速复发且复发后耐药性强，需在初始治疗时即考虑后续治疗衔接。

二、局限期不可手术切除小细胞肺癌（LS-SCLC）的首选治疗方案：同步放化疗（CCRT）

对于局限期不可手术切除的SCLC患者，同步放化疗（Concurrent Chemoradiotherapy, CCRT）是国际公认的标准首选治疗方案。该方案通过放疗与化疗的协同作用，既能增强肿瘤细胞对放疗的敏感性（化疗的放射增敏效应），又能杀灭局部微小转移灶，达到控制局部肿瘤、降低远处转移风险、延长生存期的目的。

1. 放疗方案

- 靶区定义：包括原发肿瘤灶（GTV）、转移淋巴结（GTVnd）及临床靶区（CTV，涵盖原发灶周围亚临床病灶及区域淋巴结引流区），并根据器官运动和摆位误差外放形成计划靶区（PTV）。

- 剂量与分割：目前临床上常用两种分割模式：

- 标准分割放疗：总剂量45-50.4 Gy，分25-28次完成，每次1.8 Gy，每日1次，每周5次。

- 加速超分割放疗：总剂量45 Gy，分30次完成，每次1.5 Gy，每日2次，两次间隔至少6小时，可缩短治疗总疗程，理论上能减少肿瘤在治疗期间的增殖，提高局部控制率。

- 放疗时机：放疗应尽早介入，理想情况下在化疗开始后的第1-2周期同步进行，以最大程度发挥协同作用。

2. 化疗方案

- 一线标准方案：以铂类为基础的联合化疗是同步放化疗的核心，其中**依托泊苷+顺铂（EP方案）**为经典标准方案。

- EP方案：依托泊苷100 mg/m²（第1-3天）+顺铂75 mg/m²（第1天），每3周重复1次，共4个周期。该方案疗效确切，是局限期SCLC同步放化疗的基石。

- 替代方案：对于顺铂不耐受的患者（如肾功能不全、听力损伤风险高），可选用依托泊苷+卡铂（EC方案），卡铂剂量按AUC=5-6计算（第1天），每3周1次，耐受性更好，但疗效略逊于EP方案。

3. 预防性脑照射（Prophylactic Cranial Irradiation, PCI）

- 适用人群：对于局限期SCLC患者，在完成同步放化疗后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）者，推荐进行预防性脑照射。

- 目的与剂量：SCLC易发生脑转移，PCI可显著降低脑转移发生率（从25%-50%降至10%-15%），并延长无病生存期（DFS）和总生存期（OS）。常规剂量为25 Gy，分10次完成，每次2.5 Gy。

- 注意事项：PCI可能引起认知功能下降、记忆力减退等远期毒性，需在治疗前充分评估患者年龄、认知基础及获益风险比，对年龄>65岁或已有神经功能损害的患者需谨慎。

4. 疗效与安全性

- 疗效：同步放化疗可使局限期SCLC患者的中位生存期（OS）达到20-24个月，2年生存率约40%-50%，5年生存率达20%左右，显著优于单纯化疗。

- 安全性：主要毒副作用包括骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少，易并发感染和出血）、食管黏膜炎（吞咽疼痛、进食困难）、肺损伤（放射性肺炎）及胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）。治疗期间需密切监测血常规，及时使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）预防感染，同时加强营养支持（如肠内营养）和对症处理。

三、广泛期不可手术切除小细胞肺癌（ES-SCLC）的首选治疗方案：全身化疗联合免疫治疗

对于已发生远处转移的广泛期SCLC患者，全身化疗是传统基础治疗，而近年来免疫治疗的加入显著改变了治疗格局，化疗联合免疫治疗已成为广泛期SCLC的一线首选方案。

1. 一线治疗方案：化疗联合免疫治疗

- 经典化疗方案：以铂类为基础的双药化疗是广泛期SCLC的核心，**依托泊苷+顺铂（EP方案）或依托泊苷+卡铂（EC方案）**为标准选择，具体用法同局限期。此外，**伊立替康+顺铂（IP方案）或伊立替康+卡铂（IC方案）**也是常用方案，尤其在亚洲人群中疗效较好，伊立替康剂量为65 mg/m²（第1、8天），每3周1次。

- 免疫治疗联合策略：免疫检查点抑制剂（PD-L1/PD-1抑制剂）的加入是近年来SCLC治疗的重大突破，可显著延长患者生存期。

- 阿替利珠单抗联合EP方案：IMpower133试验显示，阿替利珠单抗（1200 mg，第1天）联合EP方案（每3周1次，共4个周期），随后阿替利珠单抗维持治疗，可将患者中位OS从10.3个月延长至12.3个月，成为首个获批用于广泛期SCLC一线治疗的免疫联合方案。

- 度伐利尤单抗联合EP方案：CASPIAN试验证实，度伐利尤单抗（1500 mg，第1天）联合EP方案（每3周1次，共4个周期），随后度伐利尤单抗维持治疗，中位OS达13.0个月，同样成为标准一线方案。

- 其他免疫联合方案：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗联合化疗的临床研究也在进行中，部分结果显示出良好的疗效潜力。

2. 二线及后线治疗方案

- 适用人群：一线治疗进展或不耐受的患者，需根据复发时间（敏感复发或耐药复发）选择方案。

- 敏感复发（一线治疗结束后≥6个月复发）：可再次使用原一线化疗方案（如EP/EC方案），有效率约40%-50%；或选用拓扑替康（1.5 mg/m²，第1-5天，每3周1次），是SCLC二线治疗的标准药物之一。

- 耐药复发（一线治疗结束后

- 免疫治疗在后线的应用：对于一线未使用免疫治疗的患者，二线及后线可考虑PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗，如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗，部分患者可获得持久缓解。

3. 胸部放疗的姑息性应用

- 适用情况：对于广泛期SCLC患者，若原发灶或转移灶（如骨转移、脑转移）引起明显症状（如胸痛、咯血、骨痛、头痛），可进行姑息性放疗，以缓解症状、改善生活质量。

- 脑转移的处理：约50%的广泛期SCLC患者会发生脑转移，确诊后需进行全脑放疗（WBRT）或立体定向放疗（SRS），同时可联合糖皮质激素减轻脑水肿。

四、支持治疗与姑息治疗：改善生活质量的重要保障

不可手术切除的SCLC患者常伴随多种症状，如咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、乏力、体重下降等，支持治疗与姑息治疗应贯穿治疗全程。

1. 症状管理

- 呼吸困难：由肿瘤压迫气道、胸腔积液或肺功能受损引起，可给予吸氧、利尿剂（针对胸腔积液）、支气管扩张剂，必要时行胸腔穿刺引流或气道支架植入。

- 疼痛：骨转移或胸壁侵犯引起的疼痛，可采用WHO三阶梯止痛原则，从非甾体抗炎药（如布洛芬）逐步过渡到阿片类药物（如吗啡、羟考酮），同时联合姑息性放疗控制骨转移。

- 乏力与营养不良：SCLC患者易出现癌性乏力和恶病质，需加强营养支持（如高蛋白、高热量饮食，必要时给予肠内或静脉营养），同时可使用甲地孕酮改善食欲。

2. 心理与社会支持

- 患者常因疾病进展和治疗副作用产生焦虑、抑郁等心理问题，需通过心理疏导、心理咨询或抗抑郁药物干预，帮助患者建立积极的治疗心态。

- 鼓励患者及家属参与病友互助组织，获得情感支持和治疗经验分享。

五、总结与展望

不可手术切除的小细胞肺癌治疗已进入化疗联合免疫治疗的新时代。对于局限期患者，同步放化疗仍是首选方案，可有效控制局部肿瘤，预防性脑照射可降低脑转移风险；对于广泛期患者，化疗联合PD-L1抑制剂已成为标准一线治疗，显著延长了患者的生存期。

未来，随着免疫学和分子生物学研究的深入，更多生物标志物（如PD-L1表达、TMB、MSI-H/dMMR等）的探索将推动SCLC的精准免疫治疗。同时，新型靶向药物（如针对DLL3、CLDN6、ROR1等靶点的药物）、抗体药物偶联物（ADC）及个性化肿瘤疫苗的临床研究也在积极开展，有望为不可手术切除的SCLC患者提供更有效的治疗选择，进一步改善预后。

来源：癌症放疗患者之舵