摘要：一年内三次复发，IL-6R抑制剂如何维持疾病稳定？neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD）是一种中枢神经系统自身免疫性炎症性疾病。在我国，其年发病率约为0.278/10万人，患者以女性居多，主要临床表现为反
本期将分享一例反复发作的男性NMOSD患者诊疗经过。患者首次发作以脊髓炎为主要表现，经过激素冲击治疗好转，但因自行停药，约1个月后即出现复发，表现为视神经炎症状。随后患者开始泼尼松和吗替麦考酚酯维持治疗。治疗约1个月时，患者出现发热等感染症状，随即再次复发，表现为急性脊髓炎，此次复发后，调整治疗方案为伊奈利珠单抗维持。约7个月后，患者第三次复发，遂加用吗替麦考酚酯维持。约3个月后因检测发现患者血清水通道蛋白4（AQP4）抗体滴度升高，治疗方案进一步调整为萨特利珠单抗。约8个月后，患者停用泼尼松，且至今未出现复发。
2023年3月28日：患者1月突发四肢麻木、乏力，左侧肢体症状更为明显，伴二便障碍。外院检查发现AQP4抗体阳性，诊断为NMOSD，经激素和丙球蛋白治疗后症状好转。2月患者出现四肢及头颈部抽搐反复发作，经拉莫三嗪、苯妥英钠及激素治疗后症状缓解，但自行停药。3月21日患者突发头晕、视物旋转，3月22日右眼失明。2022年7月患者因骑车不慎摔倒致腰椎压缩性骨折，未行手术治疗。有长期吸烟史。
➤入院查体
颅神经：神志清醒，言语流利，双侧瞳孔直径3mm，对光反射正常，左眼视力粗测正常，右眼无光感，双眼眼球活动自如，未见眼震，双侧眼睑无下垂，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。
运动：双上肢肌力5-级，双下肢肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射等称。
感觉：双侧平腹股沟以下感觉减退。
共济试验：正常。
脑膜刺激征：颈软，克氏征阴性。
➤辅助检查
实验室检查：抗戊型肝炎病毒抗体IgG 5.40 S/CO-。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血沉无明显异常。
眼眶平扫和增强MR：视神经增粗，可见强化灶，考虑为视神经炎性脱髓鞘性病变（图1）。图1 患者复发时眼眶MR：A图：眼眶平扫MR：球后部分见斑片状长T2信号
B图：眼眶增强MR：右侧视神经鞘膜积液增多，视神经根球后区斑片状强化
▌第二次复发2023年4月26日：患者4月16日出现发热，最高体温38.5℃，伴咳嗽咳痰，后四肢乏力及麻木明显加重，行走需搀扶。当地医院查脑脊液AQP4滴度1：32，血清AQP4滴度1：1000，给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击、帕拉西林、莫西沙星、更昔洛韦治疗。
➤入院查体
颅神经：神志清醒，言语流利，双侧瞳孔直径3mm，对光反射正常，左眼视力粗测正常，右眼视力下降，双眼眼球活动自如，未见眼震，双侧眼睑无下垂，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。
运动：双上肢肌力5-级，双下肢肌力近端3级，远端4级，肌张力正常，双侧腱反射等称。
感觉：双侧平腹股沟以下感觉减退。
共济试验：正常。
脑膜刺激征：颈软，克氏征阴性。
➤辅助检查
肝功能：丙氨酸氨基转移酶176 U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶 69 U/L ↑。
免疫全套：免疫球蛋白G 5.8 g/L ↓，免疫球蛋白A 0.75 g/L ↓。
淋巴细胞亚群计数检测：辅助/诱导性T淋巴细胞（CD3+CD4+）65.80 % ↑抑制/细胞毒性T淋巴细胞（CD3+CD8+）11.65 % ↓，抑制/细胞毒性T淋巴细胞（CD3+CD8+）202 个/ul ↓，Th/Ts 5.65 ↑，NK细胞（CD3-CD16+CD56+）134个/ul ↓，浆细胞（CD19+ CD27+CD38+High）/B细胞6.89 % ↑。
➤诊断与治疗
▌随访2023年5月24日和2023年11月22日患者分别注射伊奈利珠单抗1支。
2023年12月患者NMOSD第三次复发，MR提示延髓及颈髓条片灶，激素冲击治疗后好转，加用口服吗替麦考酚酯治疗。
2024年3月，治疗方案替换为萨特利珠单抗（在第0、2和4周进行前三次皮下注射给药，每次120mg，之后每4周给予一剂120mg维持剂量）、泼尼松和吗替麦考酚酯。
2024年11月，停用泼尼松，萨特利珠单抗和吗替麦考酚酯维持。
至2025年10月11日，患者未复发。
病例讨论本例患者最初表现为脊髓炎，经治疗好转后因自行停药导致病情快速复发，出现视神经炎并进展至失明。经激素冲击治疗症状缓解后，患者又因感染诱发疾病再次复发。后续使用伊奈利珠单抗维持治疗，但仅7个月后患者便出现第三次复发。该患者在1年内历经3次复发，于第三次复发后调整治疗方案为萨特利珠单抗治疗，经随访，患者8个月时激素已逐渐减停，且至今未复发。
伊奈利珠单抗是一种人源化抗CD19单抗，其作用机制为耗竭B细胞及表达CD19的浆母细胞和部分浆细胞[1]，但本例患者接受该药物治疗后仍在7个月内复发，关键原因在于其无法清除产生AQP4抗体的长寿命浆细胞（LLPC）。这类细胞表面不表达CD19，但高表达CD44、CD138和趋化因子受体4（CXCR4）等标志物，且定居于骨髓微环境中，可存活数年甚至数十年，其长期存活依赖于骨髓微环境中的存活信号因子，如B细胞活化因子（BAFF）、增殖诱导配体（APRIL）及白介素6（IL-6）等[2]。由于LLPC不表达CD19，针对CD19的B细胞耗竭剂无法对其产生清除作用，导致AQP4抗体持续生成，存在临床复发风险。 相比之下，萨特利珠单抗是一种抗IL-6R单克隆抗体[1]，通过精准阻断IL-6信号通路，能更全面地阻断致病性AQP4抗体的产生途径，从而显著降低复发风险。从作用机制来看，IL-6R广泛表达于浆母细胞、LLPC、短寿命浆细胞表面，IL-6不仅在病程早期可促进LLPC产生致病性AQP4抗体，更是支持LLPC长期存活的重要细胞因子[3]。萨特利珠单抗能以高亲和力结合膜结合型和可溶性IL-6受体，直接阻断IL-6的信号传导，从而显著减少致病性抗体的生成与分泌。同时，在机制层面，萨特利珠单抗还可针对性纠正NMOSD中的多重病理异常，包括阻止IL-6介导的初始T细胞向辅助性T细胞17（Th17）分化导致的Th17/调节性T细胞（Treg）失衡、B细胞分化为浆母细胞以及致病性AQP4抗体的产生等异常自身免疫激活，以及血脑屏障/血眼屏障破坏、中枢神经系统炎性细胞浸润及脱髓鞘等病理改变，通过这些作用全面、精准、高效、持久抑制NMOSD致病关键环节[4]。 [5]进一步证实了萨特利珠单抗在预防NMOSD复发及助力激素减量中的临床价值。有研究显示，萨特利珠单抗治疗第26周时，患者无复发率达96.6%（95% CI，91.2～98.7），且无复发患者口服糖皮质激素的平均剂量从基线时的10.5mg/d降至7.2mg/d。本例患者换用萨特利珠单抗后，32周内未再出现复发且成功实现激素减停，这一临床结局与真实世界研究结论一致，印证了萨特利珠单抗可通过有效抑制NMOSD疾病活动，实现预防复发和激素减停的治疗目标。 专家述评本次报告一例64岁男性视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）患者的诊疗经过。该患者在1年内经历3次复发，经多次调整免疫治疗方案后，最终通过萨特利珠单抗治疗实现疾病稳定，并成功减停激素。从发病机制来看，白介素6（IL-6）在NMOSD的病理进程中扮演核心角色，其不仅是浆细胞存活和抗体生成的关键因子，还参与Th17细胞分化、血脑屏障破坏等多个致病环节。萨特利珠单抗通过高效阻断IL-6信号通路，既抑制致病性抗体的产生，又能调节免疫细胞平衡、减轻中枢神经系统炎性反应，从而实现多机制、多层次的疾病控制。对于传统免疫抑制剂或B细胞耗竭治疗反应不佳的NMOSD患者，早期转换为IL-6通路抑制剂可能是更优的临床选择。萨特利珠单抗凭借其独特且全面的作用机制，为高复发风险NMOSD患者提供了新的治疗选择，有望进一步改善患者的长期预后。
专家简介来源：医学界神经频道