摘要：笔者最近听到一位社区卫生服务中心主任讲的一则小故事，想分享给读者——“那天晚上值班，一位中年人拿着医保卡要求开一些药，我核对照片时发现不是他本人的卡。”北京市某社区卫生服务中心的年轻女医生回忆，当她提出质疑时，对方立刻激动起来，声音高亢地说：“这是我孩子的，赶

笔者最近听到一位社区卫生服务中心主任讲的一则小故事，想分享给读者——“那天晚上值班，一位中年人拿着医保卡要求开一些药，我核对照片时发现不是他本人的卡。”北京市某社区卫生服务中心的年轻女医生回忆，当她提出质疑时，对方立刻激动起来，声音高亢地说：“这是我孩子的，赶紧给我开药！”

这种冒名使用医保卡的行为，在基层医疗机构并不少见。买来的药品都去哪儿了呢？肯定是倒卖给药贩子赚钱，成为回流药后重新流入市场。

面对这种状况，医疗机构往往感到无奈，大多只能通过事后自查再作处理，缺乏即时有效安全、且有震慑性的制止手段。

参保人欺诈骗保行为呈现高发态势、危害深远

国家医保局在公布首期7起个人骗取医保基金典型案例之后，近日又公布第二期11起典型案例，其中，7起案件涉及医保药品的非法倒卖。这些案例揭示了一条完整的黑色产业链——参保人通过冒名就医、虚假诊疗等方式获取药品，转而低价销售给药贩子牟利。

2024年2月29日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称《意见》）。“人民司法杂志社”发表关于《意见》的理解与适用的文章时表示，根据调研情况，非法收购、销售医保骗保购买药品的行为形势十分严峻，一些犯罪分子组成犯罪团伙，倒卖医保骗保药品非法牟利，甚至指使、教唆、授意参保人员利用医保待遇虚开、多开药品后收购、销售，成为治理医保骗保违法犯罪的重要环节。

参保人欺诈骗保行为近年呈现高发态势，危害深远。从冒名使用他人医保卡开药，到伪造医疗文书套取基金，再到与药贩勾结倒卖药品，骗保手段层出不穷。这些行为绝非“占小便宜”那么简单，而是直接蚕蚀着人民群众的“救命钱”。医保基金是社会保障体系的重要基石，其安全稳定关系到每个参保人的切身利益。每一起骗保得逞，都意味着真正需要救治的患者可能失去应有的保障，这种损害公共利益的行为，必须零容忍。

并且，被倒卖的“回流药”不仅造成基金流失，更因储存运输条件不规范而存在质量隐患，严重威胁用药安全。这种双重危害使得打击个人骗保行为迫在眉睫。

面对如此严峻的形势，国家医保局已于近日启动为期百日的医保基金管理专项整治行动，将全面治理倒卖医保回流药问题列为三大重点之一。这一部署充分体现了监管部门斩断骗保链条的决心。治理骗保不能止于个案查处，更需要建立长效机制，通过技术手段与制度创新双管齐下，彻底铲除骗保行为滋生的土壤。

从根本上遏制参保人欺诈骗保，需要构筑多重防线。一方面要加快推广“刷脸就医”等技防手段，让冒名就医无处遁形；另一方面要建立健全参保人信用评价体系，让失信者处处受限。

推广人脸识别应用，减轻医师查验负担

当前，北京市正推进医保智能监管改革试点，要求定点医药机构通过人脸识别比对就医结算信息，防范冒名就医、盗刷套刷等行为。比如北京市丰台区曾出现过相关违规案例，两名年龄相仿人员结伴就医，非患病者挂号开CT单，患病者持单检查，因CT室无人脸识别设备，肉眼无法识别非实名检查的情况，导致冒名就医情况出现。但在实践中，人脸识别推广面临“不影响正常就医、不干预诊疗、不增加医务人员负担、不侵犯隐私”的多重约束，诊室内、治疗室、影像检查室等隐私场景难以安装设备，导致监管存在盲区。

一方面，需要明确人脸识别设备布局标准，攻克监管盲区。在不侵犯隐私的前提下，优先在挂号缴费、检查检验等关键环节（如CT室、超声室）设置设备，采用“无感识别”技术，避免干扰诊疗流程。

另一方面，要推动数据互通，构建智能防线。仅仅布设设备还不够，必须让数据跑起来，与现有系统打通，才能形成自动化、智能化的监管闭环，真正为医生减负。将人脸识别系统与医保结算系统、医院HIS系统实时对接，自动预警身份与就诊信息不符情况，减少医务人员人工核验负担。

当患者在检查科室刷脸时，系统应能自动比对现场人脸与医保数据库中的存档照片、本次挂号信息，一旦出现身份与就诊信息不符（如人卡不符、未挂号却进行检查），系统能实时弹出预警，提示医务人员。这能将核验身份的责任部分地从“人审”过渡到“技审”，减轻医务人员压力。

总而言之，通过在不侵犯隐私的关键环节科学布设人脸识别设备，并与医保、医院系统深度整合构建智能预警机制，实现在保障患者权益和诊疗流程的同时，有效封堵监管漏洞，减轻医务人员的人工核验负担，更精准地守护医保基金安全。

加快构建参保人信用评价体系，筑牢制度防线

在“中国医疗保险”此前发布文章，关于个人欺诈骗保的法律法规不断健全。

在医保基金监管的体系中，除了健全医保法律体系、前文所述的引入人脸识别等技术手段，针对参保人的信用评价体系也正在全国多地加速构建与完善，为医保基金再筑起一道重要的“制度防线”。

2019年2月，国家医保局印发的《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），提出“推进诚信体系建设，促进行业自律”要求，目的是用具有中国特色的思路和办法，解决医保基金监管的世界难题。

同年5月，国家医保局启动基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（即“两试点一示范”），成为医保信用体系建设的关键起点。

2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》与《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》相继出台，明确提出将“建立信用管理制度”确立为推进医保基金监管的六大核心任务之一。

2023年，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中进一步细化信用管理制度在分级分类管理、信用承诺、诚信自律、信用奖惩等环节的实施路径。这一系列顶层设计为各地医保信用体系建设提供了明确政策依据，推动医保信用管理从地方试点走向全国统一框架。

2024年，国家医保局于10月16日印发《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号），其中强调“要加强参保人的健康和法治教育，坚决打击医患合谋欺诈骗保，对参与欺诈骗保的参保人要综合采取信用评价、减少医保服务便利度等方式予以教育和惩戒，支持各地探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。”

就地方实践来看，广东省2024年7月正式实施《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》，将参保人等全面纳入医保信用管理体系，并划分为ABCDE五级信用等级，实施差异化监管措施。

新疆阿克苏地区医保局于2025年8月1日起同步施行定点医药机构、从业人员、参保人员、参保单位、药品和医用耗材生产企业、配送企业等六类信用评价实施细则，实现信用主体全覆盖、管理流程全贯通。这些细则明确了信用承诺、信息归集、信用评价、等级管理、异议处理与信用修复各环节，确定了A、B、C、D四类信用等级与相应激励惩戒措施。

重庆市自2025年9月1日起正式实施《重庆市医疗保障基金监管信用管理办法》，医院、药店、参保个人等都将有一份医保基金监管信用档案。根据此办法，医疗保障行政部门将对重庆市医疗保障基金使用信用主体，实施信用分级分类监管。对参保人而言，则根据医疗保障行政部门查实的参保人员违法情形评定信用等级，包括A、B、C、D四级，比如，A级是未发生任何违法违规问题的；D级是通过使用他人医疗保障凭证冒名就医购药，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出等等。

信用等级并非只是一个“头衔”，它直接关系到各主体在日常医保活动中的体验和待遇，核心原则是激励守信、惩戒失信。

同时，重庆、新疆阿克苏、宁夏等多地设计有信用修复机制，并非“一棍子打死”，允许失信参保人在纠正行为、消除影响后修复信用。如重庆市对评定为D级的失信参保人，将采取开展医保法治教育，重新审核其历史待遇享受情况、结算情况、待遇享受资格，在法律允许的范围内公开违法、失信信息等惩戒措施。

守护医保基金，既是一场需要“技术防线”的闪电战，更是一场需要“制度防线”的持久战。所幸，治理的蓝图已经绘就。通过人脸识别等技术手段在关键环节筑起“防火墙”，我们得以在就医前端精准拦截；通过参保人信用评价体系这一制度创新，我们更在监管后端建立起“守信者畅行、失信者难行”的长效机制。

来源 | 中国医疗保险 观宇

编辑 | 崔秀娟 陈嘉蕾

•

•

•

来源：中国医疗保险杂志