摘要：肥胖日益加重的负担 [1–4] 及其相关合并症，如2型糖尿病（T2DM）[5] 和代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）[6,7]，已成为全球主要的公共卫生问题。
肥胖日益加重的负担 [1–4] 及其相关合并症，如2型糖尿病（T2DM）[5] 和代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）[6,7]，已成为全球主要的公共卫生问题。
据预测，到2030年，全球肥胖人口将比2010年翻一番，超过10亿成年人[8]。肥胖是心血管疾病和癌症等全因死亡率的重要风险因素[9]。
因此，扩展肥胖治疗选择是当务之急。
传统上，肥胖的主要治疗方式包括生活方式干预（LM）、抗肥胖药物（AOMs）和减重代谢手术。
尽管LM是肥胖的一线治疗方式，但即使是高强度的生活方式干预（包括热量限制、增加体力活动和结构化的行为改变计划，如6个月内≥14次干预）也只能带来轻度到中度的体重减轻[10]。
且大多数患者无法长期维持≥5%的体重下降[11]。此外，持续的成本和时间投入也是限制LM长期效果的因素[12]。
近年来，新型抗肥胖药物，尤其是胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs），相比传统AOMs能带来更显著的体重减轻[13–16]。
然而，由于成本高昂、药品短缺、保险覆盖不足以及部分患者不耐受等问题，GLP-1RAs的使用仍受到限制[17]。其长期疗效和安全性尚不明确，包括可能引发的不可逆胃肠道动力障碍[18]。
减重代谢手术被认为是治疗重度肥胖（II级和III级）及其相关合并症最有效的方式[19–23]。然而，由于费用、患者接受度、手术侵入性等因素，每年仅有不到2%的符合条件的患者接受手术治疗[24]。
过去30年中，内镜减重与代谢治疗（EBMTs）不断发展，并已在世界范围内广泛应用。
EBMTs通常分为胃部治疗和小肠治疗两大类。前者主要通过减少胃容量来实现减重，同时对代谢疾病产生次要影响；后者则主要针对代谢疾病，对体重的影响可有可无[25,26]。
尽管近年来EBMTs的应用日益广泛，但截至目前，尚缺乏一部涵盖整个领域的权威指南。
为此，美国胃肠内镜学会（ASGE）和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）联合制定了这部循证指南，旨在评估各类EBMTs的有效性与安全性，并提供围手术期管理建议。
体重减轻是改善肥胖相关合并症最重要的预测因子[27–31]。研究显示，体重下降≥5%即可显著改善血糖、胰岛素、甘油三酯和丙氨酸氨基转移酶水平[32]。
**糖尿病预防计划研究（DPP）**发现，12个月内体重下降≥7%的糖尿病高危人群，其T2DM的发生率显著下降[33]。 Look AHEAD研究的亚组分析显示，1年内体重下降≥8%的患者，其HbA1c下降幅度最大，并可持续至4年[34]。 另一项研究发现，体重下降≥10%可显著降低心血管疾病和全因死亡率[28]。 对于代谢性脂肪性肝炎（MASH），体重下降≥10%可使90%患者病情缓解，45%患者肝纤维化逆转[35]。
胃部干预（如IGB、EGR、AT、TPS）：以体重下降为主要终点小肠干预（如DJBL、DMR）：以血糖控制改善为主要终点，体重下降为次要终点本指南将所有相关干预措施纳入分析，评估其是否达到**5%–10%的总体重下降（TWL）**阈值，以判断其是否具有改善代谢合并症的潜力。
本指南为ASGE与ESGE的官方推荐，由EBMT指南专家组制定，采用GRADE（推荐、评估、发展与评价）框架。
指南纳入了以下EBMTs：
胃内球囊（IGB）：Orbera、Obalon、Reshape、Spatz等内镜胃重塑（EGR）：ESG（Overstitch系统）、POSE（IOP系统）、Endomina系统抽吸治疗（AT）：AspireAssist系统小肠设备：DJBL（EndoBarrier）、DMR（Revita系统）所有纳入的EBMTs均已获得FDA批准或CE认证，或在指南制定前5年内曾获批。
推荐：对于BMI ≥30 kg/m²，或BMI为27.0–29.9 kg/m²且合并至少1种肥胖相关疾病（如T2DM、高血压、脂肪肝等）的成人，建议使用EBMTs联合生活方式干预（LM），而非单纯LM。
推荐强度：条件性证据质量：极低实施考虑：
对于BMI 27.0–29.9 kg/m²且合并疾病的患者，现有数据支持使用IGB、EGR和DJBL对于III级肥胖（BMI ≥40 kg/m²），现有数据支持使用IGB、EGR、AT和DJBL证据总结：
BMI 27–29.9 kg/m²组：共6项观察性研究（n=692），平均体重下降为11.9%（95% CI: 7.7–16.0）I–II级肥胖组（BMI 30–39.9）：共17项RCT（n=2787），EBMT组比对照组多减重7.1%III级肥胖组（BMI ≥40）：共31项研究（n=2776），体重下降为13.1%安全性：
BMI 27–29.9组：SAE发生率为2.7%I–II级肥胖组：EBMT组每1000人中多发生14起SAEIII级肥胖组：SAE发生率为6.9%讨论：专家组指出，尽管证据质量不高，但所有EBMTs在不同BMI组中均显示出临床意义的体重下降（>5%），且代谢指标改善显著。
推荐：对于肥胖成人，建议使用IGB联合LM，而非单纯LM。
证据总结：共7项RCT（n=1433），IGB组在6个月时平均减重10.7%，对照组为3.4%，差异为6.9%。
12个月时（球囊取出后6个月），IGB组仍比对照组多减重4.4%，提示部分体重可能反弹。
安全性：SAE发生率为5.6%，主要包括：
胃溃疡/出血（5例）食管黏膜损伤（4例）严重脱水（5例）吸入性肺炎（2例）穿孔（2例）无死亡事件讨论：IGB通过占据胃容量和延缓胃排空实现减重。当前IGB设计已显著改进，SAE多为短期适应性症状。
理由：多数患者在IGB置入后出现恶心、呕吐、腹痛等症状，预防性用药可显著提高耐受性。PPI可减少胃酸对球囊材料的损伤。
证据总结：共4项RCT（n=585），EGR组12个月时平均减重10.5%，对照组为2.4%，差异为8.0%。
观察性研究（n=5250）显示，12个月时平均减重为17.3%。
安全性：SAE发生率为3.2%，包括：
腹腔脓肿（1例）上消化道出血（1例）营养不良（1例）多数为短期症状性事件，无长期后遗症讨论：EGR通过缝合或折叠胃壁减少胃容量，延缓胃排空，实现减重。Overstitch系统已获FDA批准。
理由：EGR术后常见恶心、呕吐、腹痛，预防性使用止吐药和止痛药可提高患者舒适度。抗生素可预防术后感染。
推荐：对于肥胖成人，建议使用AT联合LM，而非单纯LM，前提是设备可获得。
证据总结：共2项RCT（n=392），AT组12个月时平均减重为12.6%，对照组为3.6%，差异为9.0%。
SAE发生率为2.8%，包括：
胃造口部位感染（1例）胃造口部位出血（1例）无死亡事件讨论：AT通过术后胃造口管抽吸部分胃内容物减少热量吸收。患者接受度高，但需长期携带外置设备。
证据总结：仅1项RCT（n=270），TPS组12个月时平均减重为9.5%，对照组为2.8%，差异为6.7%。
SAE发生率为2.8%，包括：
食管破裂（1例）设备嵌顿（4例）无死亡事件讨论：TPS为非充气式胃内设备，通过间歇性阻塞幽门延缓胃排空。FDA已批准但未商业化，真实世界数据缺乏。
推荐：对于合并T2DM的肥胖成人，建议使用DJBL联合LM，而非单纯LM。
推荐强度：条件性证据质量：中等证据总结：共3项RCT（n=490），DJBL组12个月时：
HbA1c下降0.73%体重下降5.4%SAE发生率为8.5%，包括：
肝脓肿（5例）胃肠道出血（6例）胰腺炎（2例）肠穿孔（1例）无死亡事件讨论：DJBL通过物理隔离十二指肠和近端空肠，模拟胃旁路手术的代谢效应。降糖效果显著，且独立于体重下降。
推荐：建议DMR仅用于临床试验。
推荐强度：不推荐证据质量：知识空白证据总结：仅1项RCT（n=108），DMR组6个月时：
HbA1c下降0.3%无显著体重下降空肠穿孔（1例）便血住院（1例）讨论：DMR通过热消融十二指肠黏膜，改善胰岛素抵抗。目前仅有一款设备（Revita），证据极少。
公平性：当前主要问题：大多数国家未将EBMTs纳入医保，导致只有能自费的患者才能接受治疗。
结果：加剧了社会经济差距和种族/族群健康不平等。只有实现广泛医保覆盖，EBMTs才能真正改善公平性。
患者接受度：
IGB：接受度高，短期治疗、无解剖改变，但存在体重反弹风险EGR：接受度高，效果持久，但费用高、需全麻操作AT：接受度中等，需长期携带外置设备，影响社交与生活质量DJBL：接受度高，降糖效果显著，但感染风险令人担忧TPS与DMR：缺乏真实世界数据，患者接受度尚不明确美国研究：与单纯LM相比，ESG每增加一个质量调整生命年（QALY）的成本为$24,000，具有成本效益[87]英国研究：ESG在NHS系统中同样具有成本效益[88]IGB：缺乏正式成本效益分析，但短期费用低于手术，适合作为桥梁治疗。
DJBL：尚无正式分析，但降糖效果显著，可能减少长期糖尿病并发症费用。
AT与DMR：数据不足，无法评估成本效益。
EBMTs是肥胖治疗的重要组成部分，填补了LM与手术之间的空白。
IGB与EGR是目前唯一商业化且证据充足的EBMTs，推荐临床常规使用。AT与DJBL虽有潜力，但设备不可用或安全性待验证。
TPS与DMR仅限临床试验。所有EBMTs必须与LM联合使用，并由多学科团队管理。
保险覆盖是改善公平性和推广EBMTs的关键。
参考文献
Jirapinyo P, Hadefi A, Thompson CC, Patai AV, Pannala R, Goelder SK, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy–European Society of Gastrointestinal Endoscopy guideline on primary endoscopic bariatric and metabolic therapies for adults with obesity. Endoscopy. 2024;56(5):437-456. DOI:10.1055/a-2292-2494
来源：胃肠病