摘要：在呼吸科门诊，“肺炎” 是再常见不过的诊断，但有些肺炎却像戴着 “伪装面具”，症状、检查结果处处透着反常。最近，我们团队接诊了一位70 多岁的老大爷，他的右肺在CT上几乎全 “白”，按说已是重症肺炎，可奇怪的是，他不发高烧，用了最强的抗生素也不见好。直到我亲眼

在呼吸科门诊，“肺炎” 是再常见不过的诊断，但有些肺炎却像戴着 “伪装面具”，症状、检查结果处处透着反常。最近，我们团队接诊了一位70 多岁的老大爷，他的右肺在CT上几乎全 “白”，按说已是重症肺炎，可奇怪的是，他不发高烧，用了最强的抗生素也不见好。直到我亲眼看到他咳出的痰液，才突然意识到：这根本不是普通肺炎，而是一个被肝癌治疗 “埋下” 的致命隐患。

第一次见到张大爷（化名）时，他坐在诊室里，手里攥着厚厚一叠外院的检查单，咳嗽时身子会不自觉前倾，咳完后还要喘好一会儿。陪他来的儿子一脸焦急：“医生，我们在老家医院住了一周，说是严重肺炎，用了最好的抗生素，可我爸还是咳得厉害，有时候痰一多就喘不上气，这可怎么办啊？”

我翻看着外院的病历，线索一点点清晰起来：张大爷的症状是从两周前开始的，最初只是偶尔咳嗽，后来痰越来越多，颜色还特别黄。当地医院拍了胸部CT，结果让医生都捏了把汗——整个右肺都呈 “渗出影和实变影”，通俗说就是 “变白了”。这通常意味着肺部被炎症大面积侵犯，属于重症肺炎的典型表现，于是医院立刻收住院，用上了覆盖常见细菌、甚至兼顾耐药菌的强效抗生素。

上图 患者右肺从上到下，呈现由轻到重的影像学改变。

上图 患者在此次发病前一个月的胸部CT

可治疗效果却让所有人失望：一周过去，张大爷的咳嗽、咳痰没减轻，反而偶尔会因为一口痰堵在喉咙里，出现短暂的窒息感；更反常的是，他全程没有高烧，最多只是午后有点低热，体温很少超过 38℃。要知道，普通细菌性肺炎只要抗生素对症，3-5 天体温就会下降，而他的右肺都 “白” 了，炎症指标却只是 “轻度升高”—— 白细胞比正常上限增高一半，CRP（C 反应蛋白，反映炎症的指标）也才刚过临界值，这和 “重症肺炎” 的严重程度完全不匹配。

“医生，会不会是免疫治疗的问题？” 张大爷的儿子突然插话，一句话让我心里咯噔一下。原来，张大爷一年前被确诊为肝癌，先后做了化疗和免疫治疗，一个月前复查时发现肿瘤复发，又做了肝脏射频消融术。“听说免疫药可能伤肺，会不会是免疫性肺炎啊？”

这个疑问确实合理，免疫检查点抑制剂相关肺炎（简称 ICI-P）是免疫治疗常见的副作用之一，但我很快摇了摇头：“免疫性肺炎很少只影响单侧肺，大多是双肺出现磨玻璃影，而且主要症状是干咳、呼吸困难，很少会咳出这么多黄痰。”

排除了免疫性肺炎，那会不会是吸入性肺炎？老年人吞咽功能下降，容易把食物或胃酸吸进肺里，引发感染。我追问张大爷：“咳嗽前有没有觉得恶心、反酸？有没有不小心呛到饭或水？” 张大爷想了想，说自己只有一点恶心，没吐过，也没明显呛咳的记忆。

然后我又问张大爷平时是不是喜欢右侧卧位，张大爷肯定地点点了头。会不会张大爷睡眠时发生的胃液反流导致的吸入性肺炎呢？我似乎又抓到了诊断的稻草。

看着张大爷咳个不停的样子，还有那 “不按常理出牌” 的病情，总让我觉得哪里不对劲。于是我决定先把他收住院，再仔细观察——有时候，住院后的细节观察，比一次门诊问诊更能揪出真相。

张大爷入院后，我们完善了更详细的检查：血气分析显示他有轻度低氧血症，符合肺部病变的影响；痰培养和药敏试验结果还没出来，但从经验来看，即使培养出细菌，之前用的抗生素也应该能覆盖。

每天查房时，我都会重点观察他的痰液。有一次，张大爷咳嗽时，一口黄痰咳在了纸巾上，我凑过去仔细看 —— 这一看，让我突然眼前一亮：这痰的颜色太特殊了！

上图 患者咯痰的性状

普通细菌性肺炎的黄痰，大多是浓稠的，像融化的黄油，甚至会结块，里面混着细菌、白细胞的碎屑；但张大爷的黄痰，颜色更鲜亮，有点像稀释后的胆汁，质地稀薄，没有浓稠感，也没有结块。“大爷，您这痰一直是这个颜色吗？” 我追问。张大爷点点头：“是啊，从开始咳嗽就是这样，有时候比这还黄一点。”

一个大胆的想法在我脑海里冒出来：这痰里会不会混了胆汁？

胆汁是肝脏分泌的，正常情况下会通过胆管流入肠道，帮助消化，怎么会跑到肺里，变成痰液咳出来？要验证这个猜想，必须做进一步检查。我立刻安排了气管镜检查——通过气管镜直接观察气道情况，还能取气道里的分泌物做检测。

气管镜下的景象让我们更加确定：张大爷的右肺气道里，布满了淡黄色的分泌物，和他咳出的痰液性状一致。我们用吸引器收集了这些气道的分泌物，加急送去检测 “胆红素”—— 胆红素是胆汁的特征性成分，如果气道分泌物里胆红素升高，就说明这些 “痰” 里真的有胆汁。

第二天，检测结果出来了：气道分泌物中的胆红素含量远超正常范围，而张大爷的血液生化检查里，胆红素是正常的。而张大爷住院以来并没有发生过呕吐，不可能是胆汁吸入到气道里。

胆汁怎么会局部进入肺？我立刻想到了张大爷一个月前做的 “肝脏射频消融术”。我给他完善了磁共振胆胰管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，简称MRCP）检查，仔细查看消融灶的位置 —— 果然！他的射频消融位于肝脏顶部，紧挨着膈肌（分隔胸腔和腹腔的肌肉）。

上图 红色箭头是肝脏顶部肿瘤消融后的影像；蓝色箭头则显示这个病灶与膈肌之间有一个瘘口。

“难道是射频消融把膈肌烧穿了？” 我和团队的小伙伴们一起讨论，思路逐渐清晰：射频消融是通过高温烧死肿瘤细胞，但如果病灶靠近膈肌，高温可能会损伤膈肌，甚至烧出一个小破口；这个破口就像一个 “瘘管”，把肝脏里的胆管和胸腔、肺连通了；胆汁顺着这个破口流入肺里，刺激肺组织，引发咳嗽、咳痰，甚至窒息感。

当张大爷平卧位时，肝内的胆汁如同放倒的酒瓶一样更容易进入患者的肺里，所以张大爷平卧位后咳嗽、咯痰的症状更加明显；又因为不是细菌感染，所以没有高烧，抗生素也无效 —— 这就是张大爷 “奇怪肺炎” 的真相！

确诊后，张大爷及家人决定再到原来治疗的医院，去看看如何修补这个缺口，于是就出院了，。

这个案例虽然罕见，但背后藏着的诊疗逻辑，却对所有医生、尤其是肿瘤患者和家属，有着重要的警示意义。回顾整个诊疗过程，有三个关键点，差点让我们错过真相。

一开始，张大爷的 CT 显示 “右肺全白”，加上咳嗽、黄痰，很容易先入为主地诊断为 “细菌性肺炎”。但如果我们只盯着 “肺炎” 这个标签，忽略 “不高烧、抗生素无效、炎症指标轻度升高” 这些反常点，很可能会一直用抗生素 “无效治疗”，耽误病情。

在临床中，“反常” 往往是真相的提示：比如肺炎患者不发烧、哮喘患者不喘息、心衰患者不水肿，这些时候一定要多问一句 “为什么”，而不是机械地套用常见诊疗流程。

张大爷的病因，最终指向了 “肝癌射频消融术”，如果我们没有详细追问他的肿瘤治疗史，没有关注到 “术后右上腹不适” 这个细节，根本不可能想到 “膈肌穿孔”。

很多时候，患者的既往病史、手术史、用药史，就像散落的拼图，只有把它们拼起来，才能看到完整的病情图景。尤其是肿瘤患者，经过化疗、放疗、消融、免疫治疗等多种手段后，身体可能出现一些罕见的并发症，这些 “治疗史” 往往是解开疑难病例的钥匙。

张大爷入院时，只提到了 “咳嗽、咳痰”，直到我们追问，才说 “术后有右上腹不适”“有点恶心”。这些看似和 “肺炎” 无关的小症状，其实是膈肌损伤的早期信号 —— 右上腹不适可能是膈肌受刺激，恶心可能是胆汁反流的早期表现。

对患者和家属来说，就诊时一定要把所有症状都告诉医生，哪怕是 “觉得不重要” 的细节，比如 “某个部位偶尔疼”“吃饭时有点不舒服”“睡眠姿势变了就难受”，这些细节可能就是医生需要的关键信息。

张大爷的案例，也给肿瘤患者和家属提了个醒：肿瘤治疗后的随访和观察，同样重要。尤其是接受过射频消融、介入、手术等局部治疗的患者，治疗后如果出现以下症状，一定要及时就医：

：比如肝脏消融后右上腹疼、肺部放疗后胸痛、乳腺手术后腋下不适，持续不缓解或加重，可能是局部组织损伤或感染；

：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷，即使没有发烧，也可能是肺损伤、胸腔积液、瘘管等问题，别误以为是 “感冒”；

：持续恶心、反酸、呕吐、腹痛，可能是消化道损伤，也可能是像张大爷这样，出现了胆管、胃肠道和其他器官的瘘管；

：排除肿瘤进展后，要考虑是否是治疗并发症导致的吸收障碍、感染等。

肿瘤治疗是一场 “攻坚战”，但打赢战役后，更要警惕 “后方隐患”—— 那些看似不起眼的小症状，可能是身体发出的 “求救信号”，及时发现、及时处理，才能避免小问题变成大风险。

张大爷的故事还在继续，相信通过后续的手术治疗，他能尽快康复。而这个案例带给我们的思考，远不止 “确诊一个病例” 这么简单：在医学上，没有 “绝对的常见”，也没有 “绝对的罕见”，只有 “是否用心去观察、去追问、去思考”。

来源：沈凌医生