摘要：非阻塞性冠脉疾病引起的心绞痛（ANOCA）是一种临床表现为劳力型心绞痛但无冠脉显著狭窄的疾病，占所有接受冠脉造影检查的心绞痛患者的一半左右。

非阻塞性冠脉疾病引起的心绞痛（ANOCA）是一种临床表现为劳力型心绞痛但无冠脉显著狭窄的疾病，占所有接受冠脉造影检查的心绞痛患者的一半左右。

目前认为，冠脉微循环功能障碍（CMD）是ANOCA的重要发病机制之一，且与患者生活质量下降及不良心血管事件风险增加密切相关。因此，早期识别CMD对于ANOCA的及时干预以及改善预后具有重要意义。

长期以来，冠脉造影识别的冠脉慢血流一直被视为CMD的标志之一。2018 年COVADIS共识提出冠脉慢血流可作为CMD的诊断标准之一。然而，近年来多项临床研究对这一观点提出了挑战。

近期，中日友好医院郑金刚等发表的一项基于ANOCA-CMD前瞻性队列研究的新分析发现，在ANOCA患者中，冠脉慢血流并不能作为CMD的有效诊断指标。因此，在临床实践中，不应将冠脉慢血流现象直接等同于CMD的存在。

该研究纳入103例ANOCA患者，平均年龄64.2岁，女性占53.4%。所有患者接受冠脉造影检查，并同期在左前降支进行了基于压力导丝及温度稀释法的冠脉生理学检查，以获取冠脉血流储备（CFR）和微循环阻力指数（IMR）。

根据检查结果，将CMD分为四种类型：IMR升高型CMD（IMR≥25）、CFR减低型CMD（CFR）、CFR减低或IMR升高型CMD（CFR或IMR≥25）、CFR减低且IMR升高型CMD（CFR且IMR≥25）。

通过冠脉造影图像计算左前降支校正的心肌梗死溶栓治疗临床试验血流帧数（CTFC），将冠脉慢血流定义为CTFC>27。

结果显示，57例（55.3%）患者存在冠脉慢血流现象。与无冠脉慢血流的患者相比，冠脉慢血流患者的IMR和CFR均较高。

与无冠脉慢血流的患者组比，冠脉慢血流患者中IMR升高型CMD患者占比更高，而CFR减低型CMD患者占比偏低，CFR减低或IMR升高型CMD及CFR减低且IMR升高型CMD患者的占比则无明显差异。

CTFC与充血状态的血流平均通过时间（r=0.424）、IMR（r=0.430）和CFR（r= 0.211）均呈显著正相关。

CTFC诊断IMR升高型CMD的曲线下面积（AUC）为0.721，准确度为67%；诊断CFR减低型CMD的AUC为0.610，准确度为60%；诊断CFR减低或IMR升高型CMD的AUC为0.549，准确度为47%；诊断CFR减低且IMR升高型CMD的AUC为0.582，准确度为47%。冠脉慢血流对各型CMD的诊断价值均偏低。

作者指出，目前，冠脉慢血流的具体病理生理学机制尚未完全阐明，可能与CMD、血管内皮功能障碍及慢性炎症等多种因素相关。其中，CMD被认为是冠脉慢血流的重要发病机制之一。2018 年COVADIS共识提出冠脉慢血流可作为CMD的诊断标准之一。

然而，近期多项临床研究对这一传统观点提出了挑战，结果表明冠脉慢血流并不能作为CMD的可靠诊断指标。本研究同样发现，冠脉慢血流在诊断由CFR和IMR定义的CMD方面效能较低。

这一结论可能与多种因素有关。

首先，静息状态下的绝对冠脉血流和血流速度在个体间存在高度变异性。静息冠脉血流依赖于冠脉的自我调节功能，且主要受内皮素和交感神经活性的影响。冠脉慢血流可能仅反映了静息状态下血管张力升高，而这种张力升高可能是由于心外膜冠脉供血和心肌代谢需求在静息状态下达到平衡时的自我调节结果。此外，对于某一特定的绝对血流值，血流速度还取决于血管的横截面积和灌注区域。因此，即使冠脉造影显示冠脉慢血流，静息状态下的绝对血流仍可能正常。

作者指出，该研究从冠状动脉生理学功能的角度验证了冠脉慢血流在诊断CMD中的局限性。

目前临床上除了基于专用压力导丝等有创评估CMD的方法，还有基于经胸超声冠脉血流显像、单光子发射计算机断层成像术、正电子发射断层成像和心脏磁共振成像等无创性评估方法。这些方法虽避免了侵入性操作，但分别受限于操作者依赖性、低时空分辨率、放射性暴露及耗时性。而冠脉造影衍生的IMR有望更简便、高效地评估冠脉微循环的生理学状态，但其准确度及临床应用价值尚待验证。

未来研究应结合影像学、功能学及生物标志物等多维度指标，以实现CMD的精准诊断与分型。此外，进一步探索冠脉慢血流现象的潜在机制对于理解CMD的异质性具有重要意义。

, 黄宇晖, 李兴亮, 等. 冠状动脉慢血流现象对冠状动脉微循环障碍的诊断价值. 中国循环杂志, 2025, 40(9): 885-891. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2025.09.007【长按或扫描二维码看原文】

来源：中国循环杂志