摘要：主持人：在肝癌治疗领域，免疫治疗凭借 “激活自身免疫力抗癌” 的独特优势，为许多患者带来了长期生存的希望。但不同于传统治疗，免疫治疗的 “特殊性” 决定了它需要更细致的管理 —— 从治疗前的身体评估，到治疗中的副作用监测，再到治疗后的长期随访，每一个环节的注意

主持人：在肝癌治疗领域，免疫治疗凭借 “激活自身免疫力抗癌” 的独特优势，为许多患者带来了长期生存的希望。但不同于传统治疗，免疫治疗的 “特殊性” 决定了它需要更细致的管理 —— 从治疗前的身体评估，到治疗中的副作用监测，再到治疗后的长期随访，每一个环节的注意事项都可能影响治疗效果与安全。

对此，本期节目我们特别邀请到郑州大学第一附属医院感染科主治医师 孙璐做客演播室，和我们大家讲讲肝癌免疫治疗的相关注意事项。

首先欢迎孙老师的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。

嘉宾：主持人好，观众朋友们大家好，很荣幸和大家见面。我国是乙肝大国，肝癌发生率很高，近年来，肿瘤免疫治疗领域取得了突破性进展，为癌症患者带来了新的希望，今天我们就来共同了解一下肝癌免疫治疗期间的注意事项。

问题一：进行肝癌免疫治疗前，除了肝功能、肿瘤负荷，还需要重点排查哪些基础疾病，避免治疗后引发风险？

首先我们了解一下免疫治疗，它是对免疫系统免疫刹车的解除，也就是解除免疫抑制，加强免疫促进。免疫促进可以杀伤肿瘤，但是也可能过于活跃，杀伤肿瘤细胞的同时攻击正常细胞，这就是自身免疫相关疾病的发病机制。免疫系统发生紊乱，把正常组织当做异常组织去攻击，攻击到的器官会出现自身免疫相关的炎症，如使用免疫治疗后可能出现自身免疫性肝炎、心肌炎、神经炎、甲状腺功能减退或亢进，间质性肺炎等等。目前在肝癌领域，免疫治疗使用广泛，会引起相关不良反应，因此在使用前一定要对患者进行严格评估。包括心脏检查，如心脏彩超、心电图、心肌酶；肺脏检查，如肺部CT，看看有无炎症，如果原本就有间质性肺炎，往往与很多因素有关，使用时需要特别谨慎；甲状腺功能的评估，如甲状腺的抗体；肝功能的评估，如是否有自身免疫相关的肝炎，如果存在，可能会使其加重；当然还有一些关节炎、肾炎的评估等等。使用肝癌免疫治疗前需要对患者各个组织器官进行评估，评估没有问题后才能使用。

问题二：免疫治疗药物多通过静脉输注给药，在此期间患者可能出现过敏反应或输液相关反应，出现时该如何正确处理？

输注相关不良反应的症状包括：发热/寒颤、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、头痛、高血压、咳嗽、低氧血症、头晕、出汗和关节痛/肌痛。当出现输注相关不良反应时，应该对患者进行体检，包括生命体征、脉搏血氧饱和度、心电图检查，以确定输注相关不良反应的严重程度。如果为轻度或中度，则考虑暂停或减缓输液速度，继续免疫治疗，预处理用药考虑用对乙酰氨基酚和苯海拉明。如果为重度，即对于对症用药或短暂中断输液没有迅速反应；初步改善后症状重现，出现致命性后果，需要紧急干预时，则永久停止免疫治疗。

问题三：免疫相关不良反应可能累及全身多个器官，治疗期间需要定期监测哪些指标？

免疫治疗通过改善人体自身免疫机制杀伤肿瘤的同时，也会由于复杂的机制而误伤正常细胞，由此引起相应器官出现不适症状，称为免疫相关不良反应。免疫治疗相关不良反应可以影响皮肤、结肠、内分泌器官、肝脏、心脏、肺等全身各个器官，那么治疗期间需要定期监测哪些指标呢？

1.一般情况:精神状态和生活作息，是否出现乏力、纳差、便秘、腹泻、失眠、四肢酸痛、麻木、活动障碍等。对于初治的患者，在治疗前需要了解自身免疫性疾病、内分泌及传染性疾病，患者的肿瘤病史，抗肿瘤治疗史，是否吸烟、怀孕等情况

2.影像学检查:肝脏磁共振、胸、腹和盆腔CT，脑MRI等

3.血生化检查:血常规，肝肾功能，血脂，血糖，尿常规，传染性疾病的筛查(肝炎，艾滋等)

4.皮肤和黏膜检查:皮疹，皮肤和黏膜溃疡等

5.内分泌相关检查:甲状腺功能检测，垂体功能检测

6.肺功能检测:胸部CT、血氧饱和度、血气等

7.心血管功能检测:血压、心肌酶谱、心电图、心脏彩超等

以上7条均为免疫治疗期间需定期监测的指标。

问题四：当出现轻微的皮肤不良反应，如轻度皮疹、瘙痒时，患者能否自行使用抗过敏药膏？？

如果患者的皮疹为轻度，即不到10%的体表面积出现斑疹/丘疹，有或没有症状（如瘙痒、灼烧、紧绷），则继续免疫治疗，并且外用润肤剂；同时口服抗组胺药及局部使用中效类固醇治疗患处。如果患者的皮疹为中度，即10%-30%的体表面积出现斑疹/丘疹，有或没有症状，且日常生活能力受限，则考虑暂停免疫治疗，并且外用润肤剂；口服抗组胺药；局部使用高效类固醇治疗。因此当出现轻微的皮肤不良反应，如轻度皮疹、瘙痒时，患者可使用抗过敏药膏，如改善不明显建议及时就医。

问题五：患者在免疫治疗期间若需服用其他药物（如降压药、降糖药），是否需要提前告知主治医生？哪些类型的药物可能与免疫治疗药物发生相互作用，增加副作用风险？

我们知道一些疾病，如心脏病、高血压、冠心病等会导致心功能不全的疾病，可能会引起摄血分数降低，免疫治疗的风险增大，使用免疫药的风险也比较大。这些疾病被称为免疫治疗的禁忌症，应经过医生仔细的评估、密切的观察后确定是否可以采用免疫治疗。此外，药物相互作用不可忽视，免疫抑制药可与很多药物间发生相互作用，因此患者在免疫治疗期间若需服用其他药物（如降压药、降糖药），应主动告知医师。服药前仔细阅读药品说明书，凡是说明书提到的有相互作用的药物，应尽量避免服用，如果必须服用，也要在医师或药师的指导下进行。

那么哪些类型的药物可能与免疫治疗药物发生相互作用呢，研究表明，抗生素、抑酸药、糖皮质激素、止痛药等常用药物，都可能对免疫治疗的效果产生影响。1.抗生素：通过破坏肠道菌群，降低免疫疗效；2.抑酸药：影响免疫微环境，缩短生存期；3.糖皮质激素：大剂量使用，干扰免疫治疗；4.止痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等可能导致部分免疫细胞减少，进而可能影响免疫检查点抑制剂的效果。因此，在免疫治疗前，患者应由专业的医生进行详细的评估，确定是否可以进行免疫治疗。

问题六：免疫治疗结束后，随访内容除了肿瘤相关检查，还需关注哪些与免疫相关的远期不良反应？

肿瘤免疫治疗期间小概率会出现多种器官如甲状腺、肺、肾等损伤，定期复查能够发现这些问题并给予对症处理。有研究指出，约有 30% 的老年患者在出院后 3 个月内日常活动能力急剧下降，尤其是从医院到家庭的过渡时期，通过随访，医生可以在营养饮食、运动锻炼、心理疏导等方面，给患者正确的康复指导。

问题七：患者在免疫治疗期间出现情绪焦虑、睡眠障碍等心理问题时，该通过哪些科学方式调节心理状态，避免负面情绪干扰治疗？

①心理健康筛查：医疗机构应常规化对癌症患者进行情绪压力筛查，如采用健康问卷抑郁量表及广泛性焦虑障碍量表等筛查量表及时发现并干预抑郁和焦虑等问题。

② 心理干预：可考虑接受认知行为疗法或心理教育干预。

③ 放松练习：练习冥想、深呼吸、渐进性肌肉放松或瑜伽等放松技巧，有助于减轻压力和焦虑。

④ 社会支持：寻求家庭、朋友以及支持团体的帮助，社会支持网络对于应对情绪压力至关重要。

⑤ 适量运动：定期进行适量的身体活动，如散步、游泳或任何形式的有氧运动，运动已被证明可以提高情绪并减少压力。

⑥ 健康饮食：保持均衡饮食，摄入足够的营养素，有助于身体和心理健康

主持人：好的，非常感谢孙老师的精彩讲解。相信通过刚刚的讲解，大家了解到肝癌免疫治疗不是 “一用就灵” 的简单过程，而是一场需要医生、患者、家属共同参与的 “精细化管理战役”。要知道，科学对待免疫治疗的注意事项，既是对自身健康的负责，也是让免疫治疗充分发挥作用的前提。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。

来源：杏林讲堂一点号